Los sistemas de salud son sistemas complejos, involucran la interacción de diferentes agentes con distintos roles que deben encontrar la manera de coordinarse eficazmente, para garantizar la fluida prestación de un servicio público del que depende la materialización de un derecho fundamental como la salud.
Por eso, toda propuesta de reforma sobre el sistema involucra una serie de tensiones políticas, éticas, filosóficas y económicas ineludibles de las que pende frágilmente el consenso construido, y por construirse, acerca del modelo por medio del cual las legítimas aspiraciones que demandan un mejor servicio encuentren amparo y resolución.
En la actualidad, como no podía ser de otro modo, las tensiones sobre el proyecto de reforma a la salud han resultado protagónicas en la medida en que la reforma consignada en el Proyecto de Ley 339 de 2023, toca los cimientos de un modelo construido sobre una lógica diametralmente opuesta, y si se quiere excluyente, con la agencia de aseguramiento contemplada en la Ley 100 de 1993.
En dicha Ley se sentaron las bases de un sistema de salud basado en un financiamiento público de aseguramiento privado con prestación mixta, que supuso una lógica de la oferta y la demanda por servicios, intermediada por agentes privados, que eran suficientes para garantizar el acceso real y material de todos los colombianos a las prestaciones de salud.
Esta lógica sin duda supuso la obtención de unos avances que parecen pacíficos hasta el momento. Se logró una cobertura universal en el aseguramiento en salud que alcanza cifras cercanas al 99% de la población, como consecuencia directa de ello se logró una protección financiara de los colombianos ante las contingencias relacionadas con la salud que terminó en un gasto de bolsillo de alrededor del 14%, y finalmente se mejoró ostensiblemente la red de prestación de servicios de salud, particularmente la privada.
Pero claro, un sistema de esta naturaleza no podía estar exento de fallas, y, por supuesto, esa misma lógica produjo algunos resultados indeseados, dentro de ellos:
- La distribución inequitativa de la red de prestación que terminó por asentarse en aquellos territorios donde la demanda por servicios era suficiente para alcanzar un equilibrio con los costos de operación, y, por tanto, abandonó aquellas zonas geográficas donde la lógica del mercado se tornó inviable financieramente para acercar la oferta a la demanda.
- La intermediación financiera del sistema derivó manifestaciones claramente indeseables, especialmente aquellas relacionadas con la incorrecta administración de los dineros públicos destinados al pago de la atención en salud y el aumento de las estructuras de integración vertical.
- Una constante precarización de las condiciones de ejercicio del talento humano medido principalmente por la utilización irregular de algunos tipos de vinculación, por medio de los cuales se menoscabaron derechos laborales de los trabajadores y se ocasionó una continua depresión de la remuneración del talento humano, y así mismo su capacidad de adquisición.
Por lo anterior, y con razones para ello, el Ministerio de Salud y Protección Social se plantea la necesidad de reformar el sistema de salud con el propósito de fortalecer la atención primaria en salud, recuperar la administración de los dineros públicos y formalizar la vinculación de los profesionales de la salud a fin de mejorar sus condiciones de ejercicio.
Sobre la atención primaria en salud hay dos consideraciones principales que son esenciales; La ruta operativa se canalizará en este nivel a través de la ADRES, los fondos territoriales y los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud –CAPIRS – y su financiación se soportará principalmente sobre los recursos del Sistema General de Participaciones, que hoy en día están destinados a la atención del gasto en el régimen subsidiado.
En lo relacionado con la recuperación de la administración de los dineros públicos, el proyecto plantea la completa eliminación de la intermediación financiera, reduciendo el papel de las EPS al apoyo en los sistemas de referencia y contra referencia, soporte en las labores de auditoría y la prestación de servicios en los CAPIRS. Por lo anterior, la ruta financiera queda soportada sobre los fondos territoriales en la APS y la baja complejidad y en los fondos regionales que como desconcentrados de ADRES pagarán por venta de servicios la atención de mediana y alta complejidad.
Finalmente, la formalización del talento humano en salud se concretiza en el sector público a través de la creación de la figura del trabajador estatal de la salud y en el sector privado, exigiendo la vinculación de los trabajadores a través del contrato de trabajo. En estas consideraciones está sintetizada la propuesta de reforma y las tensiones que supone una iniciativa de esta naturaleza, por lo que el futuro nos depara una intensa discusión que permitirá decantar si el sistema continúa siendo uno financiado con recursos públicos con aseguramiento privado de prestación mixta como fue propuesto en la Ley 100 de 1993 o pasa a hacer un sistema de financiación y aseguramiento público con prestación mixta fortalecido en la atención primaria como lo pretende el Proyecto de Ley 339 de 2023, al que no se le discuten los objetivos, sino los medios planteados para alcanzarlos.
