A primera hora de la mañana siguiente estaba tendido en la cama, pensando en la joven a la que había operado la semana anterior. Tenía un tumor en la médula espinal, entre la sexta y la séptima vértebras cervicales, y —aunque no sé por qué, pues la cirugía había parecido transcurrir sin incidentes— despertó de la intervención con todo el costado derecho paralizado. Probablemente, me había excedido con la resección y había extirpado una parte demasiado grande del tumor, había confiado demasiado en mi pericia como cirujano. No había sentido el suficiente temor. Y ahora ansiaba que esa operación, la del tumor pineal, saliera bien. Que tuviera un final feliz y que todos acabaran más contentos que unas pascuas para poder volver a sentirme en paz conmigo mismo.
Henry Marsh (1)
La neurocirugía sigue siendo una especialidad de alto riesgo de litigiosidad o judicialidad. Además de todas las vicisitudes propias de las enfermedades del sistema nervioso central y la columna vertebral a las que se enfrentan cotidianamente los profesionales en neurocirugía, se le suman otros factores a la hora de responder las siguientes preguntas: ¿Por qué demandan a estos profesionales? y ¿cuáles son las buenas prácticas para prevenir el alto riesgo de demandas judiciales?
Debido al aumento en la última década de las demandas que involucran al talento humano en salud, en razón del 45 % (2), y con una alta incidencia de la neurocirugía entre las especialidades quirúrgicas con más reclamaciones y demandas —casi en el mismo podio que ocupan la obstetricia y la medicina interna (3)— resulta de vital importancia revisar las prácticas y contrastarlas con los derechos reclamados judicialmente por los pacientes, de tal suerte que se aporte a la mitigación de los factores que las activan, tanto en las acciones de responsabilidad de índole patrimonial —cuya finalidad es obligar a los demandados a reparar los perjuicios causados—, como en las sancionatorias —que implican el castigo a la luz de las normas penales, disciplinarias y éticas por su transgresión—.
Por consiguiente, el presente escrito formula las principales, más no todas las recomendaciones, que pueden orientar la práctica segura como un mecanismo de mitigación del riesgo jurídico, partiendo de dejar a un lado el ejercicio defensivo de la especialidad, causa en sí misma que aporta a la alta litigiosidad, y atender siempre la particularidad de cada caso clínico, pues como lo dijo Marc Levy respecto de los médicos “no somos dioses, no lo sabemos todo. El coma profundo es un misterio para la medicina”.
- Minutos que valen oro: Dedicar tiempo de calidad al paciente y dejar registro pormenorizado de ello
Existe una relación directamente proporcional entre la apreciación por parte de los jueces y magistrados como una práctica segura y la comunicación con el paciente y sus representantes, quienes en sus reproches suelen señalar omisiones, lo cual invierte la carga probatoria, y le corresponde —cómo no—, al diligente neurocirujano, por ejemplo, demostrar lo contrario: que sí informó, que sí auscultó, en resumidas cuentas, que sí dedicó tiempo suficiente a la investigación, al diagnóstico, al tratamiento y al seguimiento de la recuperación del paciente[1].
De tal forma, es muy frecuente que a falta de registros médicos completos que muestren las valoraciones completas en los diferentes estadios en los que participa el profesional se considere que el fracaso terapéutico es la consecuencia de que el profesional cuestionado no dedicara el suficiente tiempo para involucrar mayores datos e información en la toma de decisiones, las cuales, desafortunadamente, no se encuentran con frecuencia con parámetros ciertos de tiempo reflejados en la historia clínica del paciente.
Estas descripciones pormenorizadas en tiempo de los tratamientos realizados, con la descripción de su finalidad, hallazgos, signos vitales, dudas e incluso recursos requeridos, se echaron de menos en el caso de un paciente con una secuela de parálisis facial, en el cual el juzgador señaló que el punto clave de la sentencia es que no llegaron al convencimiento sobre qué tamaño tendría el tumor en diciembre, debido a que no se practicaron en ese mismo periodo analizado la resonancia magnética y otras pruebas con el empleo de los medios disponibles, como la exploración, audiometría y acumetría completas y técnicamente bien realizadas, así como un escáner craneal. Estas pruebas, según ahondaron los magistrados “hubieran posibilitado el diagnóstico de neurinoma ese mes en lugar del mes de abril siguiente, hubieran permitido un tratamiento más temprano, y una intervención menos agresiva por el menor tamaño del tumor”.
Por lo anterior, dedicarle tiempo suficiente al paciente y dejar registros completos de ello —lo cual incluye la suscripción de consentimientos informados para efectos, por ejemplo, de que esa información pueda ser útil— y, sobre todo, que se constituya como un mecanismo de prueba de la diligencia y cuidado.
Finalmente, resulta muy provechoso en términos prácticos (por descontado que sanitarios), dedicarle el tiempo necesario al paciente, incluyendo los consentimientos informados verbales, que luego deberán ser refrendados con firma de los documentos pertinentes.
- Garantizar la libertad, valida la decisión del paciente: Entregar información y realizar el consentimiento informado
Ciertamente, frente a la liquidación y exigencia judicial de los perjuicios que se reclaman frecuentemente, las demandas de mayor cuantía suelen activarse por las lesiones con secuelas permanentes, seguidas por la muerte; los errores en el diagnóstico, el tratamiento y atención postoperatoria, y la afectación del derecho a la información documentada mediante el consentimiento informado. Sin embargo, frente a este último evento, es un daño autónomo, lo cual implica que, por ejemplo, un paciente atendido exitosamente por la patología del disco intervertebral puede perfectamente obtener una reparación que oscila entre los 20 y 50 SMLMV; atendiendo el riesgo al que fuera sometido sin la entrega o deficiente información requerida para que pudiera decidir válidamente sobre su propio cuerpo, dicho de otro modo, con independencia del éxito o fracaso del procedimiento[2].
Conviene precisar que el punto crítico es que la documentación frente a todo este proceso de entrega de la información en sí mismo no garantiza que el profesional no sea demandado, pero su ausencia sí potencializa la posibilidad de ser condenado por ello. Así y todo, materializada la entrega de la información correcta, completa y anticipada sobre los riesgos inherentes a los procedimientos, resulta más práctica aquella difícil labor de comunicar a los acudientes o incluso al mismo paciente sobre cualquier situación o evento crítico que haya podido ocurrir, pues se reitera que la relación médico-paciente se basa en la confianza y la comunicación.
Llegados a este punto, hay que derribar el paradigma según el cual la atención al detalle frente a los riesgos y complicaciones supone una barrera contraria al objetivo terapéutico; en la experiencia recogida ha sido todo lo contrario, refleja seriedad, respeto y permite que se abra un canal que, utilizado estrictamente en sentido profesional, ha permitido un medio efectivo de comunicación con el paciente y sus familiares, el cual aun cuando sobrevengan los peores escenarios, ha evitado acciones judiciales porque muchas de ellas son motivadas precisamente para indagar sobre aquellas dudas que el neurocirujano no despejó antes de la terapéutica, o que surgen a partir de comentarios al paso de personal médico u opiniones no autorizadas que llenan estos necesarios vacíos de información.
No son las únicas recomendaciones o claves que se pueden formular para mejorar, mediante una práctica segura, la incidencia de acciones legales. En la cuarta revolución industrial se tiene un paciente más informado y conocedor de sus derechos, lo cual debe generar la satisfacción mediante una atención integral, documentada con detalle en la historia clínica, y con un vínculo de comunicación validado con la entrega de la información necesaria para que incluso cuando los reproches no impliquen directamente al profesional, pero sí al equipo, estas acciones perfectamente registradas logren servir para demostrar en los estrados judiciales no solamente el ser, sino el deber ser, porque “la mujer del César no solo debe serlo, sino parecerlo”.
Referencias
- Marsh H. Ante todo, no hagas daño. Barcelona: Ediciones Salamandra; 2018.
- SCARE. Tercer simposio internacional de seguridad del paciente. 2010.
- CONAMED. Resultados de estadísticas institucionales, las especialidades más demandadas. Bogotá; 2020.
[1] Según el artículo 167 del Código General del Proceso las afirmaciones o las negaciones indefinidas que realiza el paciente en su demanda no requieren prueba alguna, de tal suerte que le corresponde al demandado, al médico, probar el efecto jurídico que persigue probando que realizó la actuación que se le reprocha como omitida.
[2] En Colombia, la Corte Constitucional en su Sentencia T401/94 establece que “toda persona tiene derecho a tomar decisiones que determinen el curso de su vida. Esta posibilidad es una manifestación del principio general de libertad, consagrado en la Carta de Derechos como uno de los postulados esenciales del ordenamiento político constitucional”. El consentimiento informado es una cultura y una culminación en el desarrollo de la relación clínica, de la misma manera que los derechos humanos lo son de las relaciones humanas en general. Toda persona, aunque esté enferma, debe continuar siendo considerada en principio libre y competente para decidir sobre su integridad y sobre su futuro y, por lo tanto, debe poder intervenir en las decisiones clínicas que le implican Ministerio de la Protección Social, República de Colombia (2019).