ISSN-e: 2745-1380

La historia clínica: tu mejor defensa

En las siguientes líneas, hacemos una valiosa invitación a cada una de las personas que conforman el talento humano en salud; en resumen, es nuestra intención que los profesionales sanitarios propendan por cumplir el deber legal que les asiste de diligenciar adecuadamente la historia clínica de cada paciente, ya que además de ser una obligación, constituye un derecho en favor de quienes son atendidos, y por ello les es exigible.

Dicho lo anterior, resulta también importante que se dimensione la relevancia de la historia clínica como aquel elemento probatorio de análisis crucial en los distintos procesos judiciales que se puedan iniciar contra un profesional de la salud, por lo que, si se suma una adecuada atención en salud con el debido diligenciamiento de historia clínica, encontramos dos elementos que en mayor probabilidad contribuirán con un resultado de decisión favorable. 

Somos conocedores que, para los profesionales de la salud, cada día de servicio es una batalla, pues existen constantes enfrentamientos con las patologías y condiciones adversas que presentan los pacientes que son atendidos por ellos. Y también sabemos que, después de cada duelo con las enfermedades y cuadros clínicos, a los profesionales de la salud les corresponde cambiar drásticamente su rol para convertirse en escritores de las atenciones brindadas a sus pacientes, en la medida que, como ya se indicó, resulta obligatorio dejar registro detallado y juicioso de lo acaecido.

Ahora bien, dicha tarea de escritor, incluso para el más versado, no es fácil, en la medida que no es algo que fluya siempre; por ello, el Ministerio de Salud, emitió la Resolución número 1995 del año 1999, en virtud de la cual se estableció en siete hojas, todo lo básico que se debe tener en cuenta para el debido cumplimiento del compromiso de diligenciar y escribir la historia clínica de cada paciente.

Es a su vez conocido que, adicional a las batallas y enfrentamientos con las patologías y condiciones adversas ya descritas, los profesionales de la salud, en su honorable labor, se ven abocados en conflictos directos con quienes en algún momento fueron el motivo de su vocación, pues los pacientes, y sus familiares, en ocasiones deciden reprochar, cuestionar y buscar responsabilidad en las atenciones asistenciales adelantadas.

Por lo anterior, los profesionales de la salud, se ven expuestos a procesos judiciales y reclamaciones de distinta índole, cuyos adversarios ahora serán los pacientes que algún día atendieron con esmero, y/o sus familiares.

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Es por eso, que el diligenciamiento de la historia clínica en estos casos cobra una suma relevancia, dado que si la misma está adecuadamente abordada, y la atención se efectuó de manera correcta, será más sencilla la demostración de una idonea práctica profesional, pues de lo contrario, en el escenario de tener una historia clínica indebidamente diligenciada, posiblemente existirán dudas que, conforme lo ha señalado la Corte Suprema de Justicia de Colombia, generará un indicio grave en contra del profesional de la salud.   

De esa manera, se denota como la historia clínica bien diligenciada, constituye en la mayoría de casos, la mejor defensa del profesional de la salud, por cuanto relata de manera cronológica, secuencial y razonadamente, todo lo ocurrido en la atención del paciente.

Lo anterior, fue debidamente aplicado por uno de los mejores médicos neurocirujanos de nuestro país, quien, a pesar de lo dramático de un caso, logró salir con éxito del mismo, gracias a su pertinente actuar y adecuado diligenciamiento de la historia clínica, que se enrostró cuando lo defendimos, a continuación, su caso.

Estudio de caso

Se trata de un médico, especialista en neurocirugía, que se enfrentó a un caso atípico de difícil manejo, pues un paciente de 38 años, que atendió hacia mediados del año 2007, padecía de una malformación vascular cerebral de tipo angioma cavernoso, y por ello fue programado para intervención quirúrgica, la cual  desafortunadamente no se pudo desarrollar con total éxito, dado que a pesar de seguirse el protocolo correspondiente, e incluso utilizar ecografías intraoperatorias para ubicar la lesión que debía tratarse, no fue factible encontrar intraoperatoriamente el sitio específico a intervenir, y por ello, después de haber transcurrido aproximadamente cuatro horas de cirugía, y en la misma agotar todo lo indicado para ingresar al cerebro del paciente, se debió terminar la cirugía, sin lograr el cometido para el que había sido programada.

Ahora bien, posterior a la cirugía que no logró su objetivo de intervenir la malformación vascular cerebral, el paciente, aún sin pasar a la cuarta década de su vida, presentó un infarto cerebral en el área quirúrgica explorada, debido a un vasoespasmo, que es una complicación inherente al procedimiento efectuado; y por ello quedó con secuelas definitivas que lo llevaron a su postración.

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Del caso relatado, cualquier persona podría decir, que el médico especialista en neurocirugía, no tendría ninguna alternativa para salir airoso y victorioso de un proceso judicial, pues por ejemplo para el paciente, su familia, y el abogado que los representó, que además es médico, no resultaba lógico que adicional a no encontrar la malformación que debía intervenirse, el neurocirujano haya durado hasta cuatro horas en la cirugía, y consecuencia de la exploración en cerebro haya generado una complicación que llevó a la postración del paciente.

Sin embargo, gracias a la historia clínica bien diligenciada y el adecuado proceder del neurocirujano, fue factible que varios expertos en la especialidad de neurocirugía conseguidos por nuestra defensa, expusieran en audiencia y en peritaje escrito, que conforme lo denotado en los registros clínicos, el neurocirujano realizó un ejercicio médico correcto e hizo todo lo que estaba a su alcance para intentar ubicar la lesión, incluso con ayudas diagnósticas – ecografías intraoperatorias, y la compañía de un par académico, es decir otro neurocirujano, que también estaba presente en la cirugía, y por tanto concluyeron que lo ocurrido fue un caso atípico, de difícil manejo, en el que se materializó un riesgo inherente, que no se originó por impericia, y que fue debidamente explicado e inserto en el documento de consentimiento informado, anexo a la historia clínica, suscrito por el paciente y su esposa.

Es así, que el médico neurocirujano, por nosotros defendido a través del Fepasde, logró demostrar en medio del proceso judicial, su adecuada práctica médica, lo cual generó que tanto el juzgado de primera instancia, como el tribunal que conoció la apelación respectiva, decidieran en su favor.

La historia relatada muestra que, a pesar de tener un caso difícil y dramático, es claro que conforme una adecuada práctica médica y una historia clínica bien diligenciada, que refleje el apego a la lex artis, es probable y posible salir airoso y victorioso de un proceso judicial, en la medida que la historia clínica adecuadamente abordada será en la mayoría de casos, la mejor defensa del profesional de la salud.

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