En la antigua ciudad de Epidauro existen las primeras lápidas votivas donde consta por escrito el nombre del enfermo que hace la ofrenda y el mal que padece. Estos documentos, que datan de los siglos VII y VI a. C., podrían considerarse las “prehistorias clínicas” (1). Las primeras historias clínicas completas están contenidas en los libros Las Epidemias I y III del Corpus Hipocraticum. Su elaboración se recupera en la Edad Media con Los Consilea y se mantiene a lo largo del Renacimiento con el nombre de Observatio. Sydenham perfecciona su contenido, se completa en el siglo XVIII con el método anatomoclínico y en el XIX con el desarrollo de técnicas fisiopatológicas (1).
La historia clínica representa el documento esencial del saber médico. Para su registro se ha pasado de la piedra al papiro, al pergamino, al papel, a la fotografía y finalmente la historia electrónica (2). Se ha convertido en un documento esencial del aprendizaje y la práctica clínica.
En Colombia está reglamentada la historia clínica desde la Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas de ética médica (3). Posteriormente, en la Resolución 1995 de 1999, se establecen normas para el manejo de la historia clínica y se define: “es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley” (4).
De acuerdo con dicha resolución, toda historia clínica debe tener:
- Integralidad: Esta debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
- Secuencialidad: Los registros se deben consignar en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
- Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
- Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
En el presente artículo buscamos compartir algunas reflexiones relacionadas con el tema de estudio, identificando vicisitudes que se transforman en riesgo para el talento humano en salud y que se derivan de una atención insegura antes, durante y después de las intervenciones quirúrgicas.
Con certeza absoluta, en el marco de un litigio judicial, el resultado se definirá con sustento en las pruebas que haya en el proceso y por tal razón la historia clínica se convierte en la prueba reina en este tipo de confrontaciones.
1. Aspectos relevantes en el preoperatorio
1.1. Desde el punto de vista médico
Desde la atención en el consultorio o en el servicio de urgencias debemos realizar la historia clínica completa, consignar la información obtenida de manera personal, no usar abreviaturas. En el pasado, cuando hacíamos las historias a mano, debíamos evitar los tachones; en la actualidad, con la historia digital, evitar el «copy page» y, en caso de que sea realizada por personal en formación, debemos revisar lo registrado en la historia. Al no verificar lo escrito, estamos avalando conceptos, incluso erróneos, que constituyen conductas de riesgo en caso de demandas.
En este momento, si decidimos operar, es importante registrar en la historia los riesgos y beneficios de la intervención, además de las opciones de manejo. No solo escribir el término riesgo, sino anotar los más frecuentes. Adicionalmente, generar el consentimiento informado, el cual debe ser detallado, y no solo la recolección de una firma. En muchas ocasiones, una de las quejas más frecuentes por parte de los pacientes es el hecho de que la firma del consentimiento fue obtenida por parte de la auxiliar de enfermería, quien le dijo “firme aquí”, sin haber tenido contacto con el cirujano.
El consentimiento informado constituye parte esencial de la historia clínica y su no diligenciamiento tiene implicaciones legales que pueden llevar a la pérdida de demandas. Es el cirujano tratante quien debe dar la información respectiva. En la realización del consentimiento llene todos los espacios con la información requerida, no solo que firme el paciente, sino también el cirujano. Procure no hacer tachones, ni usar dos letras diferentes.
1.2. Desde el punto de vista jurídico-legal
La trazabilidad en la historia clínica permite describir el contacto previo con el paciente, identificar su estado y justificar la necesidad de la intervención a partir de las impresiones diagnósticas, aspectos todos que tiene en cuenta el operador judicial en búsqueda de si algún daño es imputable a quienes brindaron la atención o si por lo que emana de los síntomas y signos existe una justificación.
En este escenario surge un aspecto medular de grandes implicaciones legales, como es el acto traslaticio de la información en el que se advierten riesgos y complicaciones para obtener el consentimiento informado, el cual, en principio, puede ser verbal, pero para efectos probatorios y evitar cuestionamientos ante las jurisdicciones, es menester dejarlo por escrito, configurando así una herramienta que prácticamente siempre se utiliza para defender los intereses del personal médico.
2. Recomendaciones para el intraoperatorio
2.1. Desde el punto de vista médico
En el quirófano, antes de iniciar la cirugía, debemos realizar la “nota preoperatoria”, en la cual el cirujano tiene la oportunidad de revisar nuevamente la historia clínica y saber con más detalle la condición del paciente, conocer los exámenes, recordar el sitio quirúrgico y dejar el registro en la historia clínica.
En segundo lugar, debemos hacer las paradas de seguridad, antes de anestesiar el paciente, antes de iniciar la cirugía y al finalizar el procedimiento, llenado los respectivos registros de seguridad del paciente.
En tercer lugar, la nota posoperatoria, la cual es un registro breve de los participantes, diagnósticos, procedimiento y complicaciones.
Finalmente, la descripción quirúrgica debe ser lo más detallada, describiendo todas las maniobras que los cirujanos usualmente realizamos para detectar o prevenir posibles lesiones o complicaciones. En caso de una demanda, el juez o incluso el abogado demandante le puede preguntar si realizó alguna maniobra para verificar que no hubiera ocurrido alguna lesión; por ejemplo: si revisó la cavidad antes de salir, en caso de cuerpos extraños olvidados, o si verificó la ausencia de sangrado o fuga biliar antes de cerrar. Estos detalles ponen de presente que usted fue meticuloso, diligente en la realización de la intervención, hecho que deja ver que su actuar fue de acuerdo con la lex artis.
Asimismo, desde el punto de vista legal suele suceder que el fallador analice con detenimiento en toda su extensión los generadores de culpa, es decir, la prudencia, la pericia, la posible negligencia y la violación de las guías de manejo por parte del equipo médico, conductas que probablemente serán cotejadas con la lex artis por uno o varios peritos expertos en la rama de la medicina que se discute.
Los reproches que frecuentemente producen demandas y denuncias son el oblito quirúrgico, el error de diagnóstico que orienta una cirugía innecesaria, la falla de equipos utilizados, las lesiones como materialización de riesgos inherentes o no inherentes, entre otros muchos; pero siempre que exista una historia clínica completa y clara, eventualmente podrán construirse argumentos médico-legales para sustentar la actuación.
3. En el posoperatorio
Finalmente, en el último paso de la atención, las evoluciones posoperatorias en lo posible deben ser realizadas por el cirujano tratante, en caso de ser registradas por personal en formación o médicos hospitalarios deben ser revisadas por el cirujano responsable o de turno, verificar que no se haya hecho “corte y pegue” de los registros previos, anotar todos los exámenes y su interpretación, anotar el plan de manejo y no simplemente escribir “ver órdenes médicas”. Siempre verifique la información que le den del estado de su paciente, y nunca tome decisiones sin ir a valorarlo personalmente.
De igual manera, en el momento del egreso no tema suspender la salida en caso de que detecte alguna alteración del curso normal de la evolución de su paciente.
Para finalizar, y desde el marco legal, en esta etapa se mira con lupa el contenido obligacional asumido por el personal médico en las etapas anteriores, si fue de medios o de resultado, si hay lugar a imputar responsabilidad al “capitán del barco” o líder del equipo, o si aplica la figura de la responsabilidad horizontal, donde cada miembro del equipo responde por sus actuaciones, postura que suele ser más aceptada hoy día, razón suficiente para dejar claros los roles en la correspondiente bitácora.
Por todo lo anterior, es una sana costumbre dejar nota sobre posibles signos de alarma, recomendaciones y necesidad de reconsulta urgente, la cual, cuando se echa de menos, puede generar interpretaciones en los jueces que tengan como consecuencia una decisión judicial adversa.
Referencias
- Fombella Posada MJ, Cereijo Quinteiro MJ. Historia de la historia clínica. Galicia Clin. 2012;73(1):21-6.
- Heno F. Historia clínica y secreto profesional. Gaceta jurisprudencial. Tribunal Nacional de Ética Médica. N.° 27; febrero de 2017, p. 9-13.
- Ministerio de Salud y Protección Social. Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan Normas en Materia de Ética Médica. https://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-103905_archivo_pdf.pdf
- Ministerio de Salud. Resolución 1995 de 1999. Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%20DE%201999.pdf