ISSN-e: 2745-1380

Dilemas éticos frente a la seguridad del paciente

María Constanza Basto Duarte. M.D. M.s.C.

Médico anestesiólogo – CV-CVP. magíster en bioética y coordinadora Comité Bioética S.C.A.R.E.

La seguridad del paciente se ha convertido desde hace unos años en el pilar de los sistemas sanitarios debido a los costos en vidas, discapacidad, estancias hospitalarias, tratamientos y demandas.

Desde 1980 la Sociedad Americana de Anestesia advirtió sobre el problema de la seguridad del paciente a través de los close claims, por ello, en 1984 creó el Comité para la Seguridad y Riesgo en Anestesia y en 1985, la Anesthesia Patient Safe Foundation que promueve la seguridad, con el fin de disminuir la morbimortalidad por anestesia y el costo derivado de las demandas; sin embargo, no es sino hasta 1999, con la publicación de To err is human: Building a safer health system, del Instituto de Medicina de Estados Unidos, que se marca un hito en la seguridad cuando reporta que los errores en la asistencia sanitaria son la séptima causa de muerte en ese país haciendo que se promuevan las políticas en calidad asistencial y seguridad partiendo de los profesionales de la salud, las autoridades sanitarias y la sociedad.

En 2002, la 55.ª Asamblea Mundial de Salud informó una tasa de eventos adversos relacionados con la atención sanitaria que oscilaba entre el 3,2 y el 16 % y convocó a los países a prestar mayor atención a la seguridad, reforzando sus sistemas de seguridad y control; en 2004, en la versión 57 de la Asamblea, se aprobó la creación de la Alianza Mundial enfocada en mejorar la seguridad del paciente, la cual se puso en marcha en octubre de 2004. Entre los elementos generados se encuentra el segundo reto denominado Cirugía Segura Salva Vidas, debido a que se encontró que la mitad de los eventos adversos se relacionaban con la atención quirúrgica, el cual fue lanzado en el 2008 por la OMS. El propósito es que los procedimientos quirúrgicos sean seguros y logren cumplir su objetivo, que es mejorar las condiciones de salud de las personas, disminuyendo la mortalidad y morbilidad de los pacientes y promoviendo la cirugía como derecho humano básico disponible para todos los pacientes.

Cabe señalar que en Colombia solo hasta 2006, mediante la Resolución 1446 del Ministerio de Protección Social, se estableció la terminología y la vigilancia obligatoria de eventos adversos y dos años después se instauró una política de seguridad del paciente con la guía de buenas prácticas clínicas.

La seguridad del paciente involucra factores organizacionales (estructura, funciones y responsabilidades, funcionamiento, mantenimiento y comunicación) e individuales (conocimiento y experticia, protocolos y reglas, inatención u olvido, fatiga, etc.), por lo que las políticas de seguridad se dirigen no solo a los individuos, sino a las instituciones y a la sociedad, mediante políticas públicas y auditorías alineadas en todos los niveles de la atención sanitaria.

La seguridad sobrepasa el acto de la atención sanitaria, la falta de acceso a los servicios de salud y a la atención quirúrgica ponen en peligro la vida y la seguridad de las personas; en 2010, 16,9 millones de personas perdieron la vida a causa de afecciones que requerían cirugía y se podrían haber prevenido 77,2 millones de años ajustados por discapacidad. En el mundo, aproximadamente 5 billones de personas carecen de acceso a anestesia y cirugía segura, económica y oportuna; por esto se creó The Lancet Comission for Global Surgery, la cual se fundamenta en la sobrevida, la prevención de la discapacidad y la promoción del crecimiento económico con el acceso universal y oportuno a los cuidados quirúrgicos y de anestesia seguros.

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Si bien propiciar la seguridad del paciente es la expresión concreta del principio de no maleficencia, este va más allá, pues la beneficencia se expresa desde el mismo sentido positivo de la atención sanitaria que busca hacer el bien; sin embargo, tiene otro aspecto que se articula conjuntamente con el principio de justicia y este abarca el acceso a los servicios sanitarios. Los costos derivados de muertes y discapacidades, ya sea por la falta de acceso a la atención o por los eventos adversos en todos los sistemas sanitarios, los dejan sin fondos, lo que afecta a otras personas, directa o indirectamente, por la falta de recursos para invertir en políticas públicas sanitarias, educativas, etc.

Estos principios de la ética clínica no son aislados y se articulan con otras éticas: la ética profesional, que incluye la formación, actualización y conocimiento para realizar un acto médico; la ética del cuidado y la ética de la responsabilidad, que fundamentan a la persona como un sujeto moral de derechos; la ética organizacional, que postula que las organizaciones de salud están hechas para hacer el bien, cuidar al enfermo, aliviar el sufrimiento, curar la enfermedad y contribuir al florecimiento humano; la ética de mínimos y máximos, para establecer los estándares mínimos de cuidado de la persona. Lo anterior evidencia la necesidad de un engranaje entre individuo, organizaciones de salud y Estado.

¿Cómo pueden entonces presentarse dilemas éticos en la seguridad del paciente, si esta es la expresión de la no maleficencia y el cuidado médico de la beneficencia? Para iniciar, recordemos qué es un dilema —para no caer en los “falsos dilemas éticos”—. Como lo refiere María Lucía Rivera, un dilema es estar sometido a una decisión imposible, inevitable, trágica y moralmente irresoluble; es decir, que no tiene solución, sino en donde se evalúan las consecuencias de los diferentes cursos de una determinada acción. Para ejemplificarlo, la pandemia por SARS-CoV-2 ofrece el marco perfecto de reflexión sobre dilemas éticos y seguridad: uno de ellos, si no tal vez el más conocido, fue el acceso a unidades de cuidado intensivo y a la ventilación mecánica, un recurso escaso a escala mundial que obligó a todos los sistemas a implementar acciones improvisadas en su mayoría y que en otro momento ni siquiera se hubieran contemplado, para brindar atención a un mayor número de personas, pero que, sin embargo, fueron insuficientes ante la magnitud de la pandemia.

Estas acciones abarcaron la improvisación de unidades de cuidado intensivo, hospitalización, sistemas de ventilación, sistemas de protección personal para el personal sanitario, con el fin de preservar los derechos fundamentales a la vida y a la salud, pero que enfrentaban el principio de beneficencia con la seguridad, o en términos principialistas, la no maleficencia, puesto que dada la necesidad inminente requirió no solo la improvisación sino el “ingenio” para adaptar sistemas sin dar tiempo a probar su eficacia y eficiencia en un contexto además empeorado por la escasez de insumos y medicamentos.

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Por otra parte, la simple asignación de recursos, en este caso a la asistencia sanitaria y al acceso no uniforme a la vacunación, también implicó un dilema entre el principio de justicia y la seguridad del paciente y de la población. También, la cancelación de la programación quirúrgica debido a la falta de recursos físicos y al riesgo de contaminación de pacientes no infectados, política que se implementó a escala mundial y cuyo impacto no es claro, pero que al parecer dejó 28 millones de cirugías canceladas en un periodo de 12 semanas durante el pico de la infección, debido a la falta de protocolos claros en ese momento, con resultados aún no evaluados ni estimados en calidad de vida y costos por las consecuencias en la progresión de la enfermedad o en acceso a las cirugías.

La seguridad del paciente y la ética están estrechamente ligadas y buscan proteger al paciente como persona; los reportes, análisis, formación continua, actualización, disponibilidad de recursos, políticas públicas, auditorías, etc., son acciones éticas que permiten disminuir el error y el riesgo de la atención en salud. En palabras de Dauterive y Shubert, “Un pensamiento ético protege a los que no pueden protegerse por ellos mismos”.

Referencias

  1. Brown N, Wilson B, Szabadi S, et al. Ethical considerations and patient safety concerns for cancelling non-urgent surgeries during the COVID-19 pandemic: a review. Patient Saf Surg. 2021;15(1):19.
  2. Dauterive FR, Shubert A. Biethics in practice a quartely columna about medical ethics. Ethics, quality, safety and just culture: the link is evident. Ochsner J. 2013;13(3):293-4.
  3. Dutton R. Quality improvement and patient safe organizations in anesthesiology. AMA J Eth. 2015;17(3):248-52.
  4. Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS, et al. To err is human building safer health system? Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press; 1999.
  5. Meara JG, Leather A, Hagander L, et al. Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet. 2015;386:569-624.
  6. Rigon Dalla Nora C, Junges JR. Seguridad del paciente y aspectos éticos: revisión de alcance. Rev Bioét. 2021;29(2):304-16.
  7. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Seguridad del paciente y la atención segura. Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la intención en Salud” 2.0. [internet]. S. f. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Guia-buenas-practicas-seguridad-paciente.pdf
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