Aunque la “seguridad del paciente” sea un constructo complejo, que no se puede medir directamente de una forma cuantitativa, la investigación en torno a este tema nos permitirá entender mejor su trascendencia e identificar los elementos necesarios para su evaluación
La investigación en seguridad del paciente es un área que ha ido tomando una relevancia especial desde 2000, cuando un muy famoso estudio puso en evidencia cómo la atención al paciente, brindada de manera insegura, era una causa muy importante de morbilidad y mortalidad (1). Aunque esta temática es importante, y se ha generado una gran cantidad de información en torno a ella, se puede considerar que aún es inmadura, que a menudo se encuentra fragmentada y emplea prácticas y teorías de otras áreas (2).
Al hablar de seguridad se suele pensar en la ausencia de accidentes. Esta visión es adaptada de industrias en las que se manejan diferentes riesgos en el día a día, como la aviación o la industria nuclear; la visión de que la seguridad es un estado en el que pocas cosas pueden salir mal, y que los incidentes son producto de fallas identificables, se suele llamar “Seguridad I” (3). Cabe anotar que la percepción de Seguridad I no es completamente adecuada, puesto que, a pesar de todo, las cosas casi siempre salen bien, debido principalmente a que las personas son capaces de adaptarse y responder a las necesidades. Por esta razón, el concepto evoluciona a “Seguridad II”, en el cual ya no se busca que “pocas cosas salgan mal”, sino que “las cosas salgan tan bien como sea posible” (3).
Esta consideración teórica es relevante al momento de considerar cómo se desarrolla la investigación en seguridad del paciente, pues resulta clave entender que los sistemas de salud son altamente complejos y dependen de muchos componentes que tienen una alta variabilidad. Normalmente, resulta casi imposible medir la “seguridad” del paciente como se mediría un desenlace típico, es un constructo que no es directamente cuantificable; los desenlaces clínicos usuales, como la morbilidad o la mortalidad, funcionan como desenlaces duros que identifican problemas graves en torno a la seguridad. Sin embargo, fallas de mayor complejidad o mayor sutileza, que se relacionan más con calidad, organización o desempeño en equipos de trabajo, son más difíciles de medir o analizar.
Un análisis típico que se emplea para estudiar e incluso comparar resultados, es la evaluación de eventos adversos, la cual usualmente se realiza de forma retrospectiva revisando historias clínicas y otros reportes. Es un trabajo que pude carecer de precisión, incluso si se hace de manera adecuada, y requiere una dedicación importante de recurso humano, lo que hace difícil que sea una estrategia de uso rutinario. Otra estrategia relacionada es la del reporte voluntario de evento adverso, la cual puede dar información interesante, pero no permite una estimación precisa de incidencia o prevalencia de los eventos (4).
Emplear las variables de desenlace de los pacientes, para evaluar la seguridad de la atención, es una estrategia ya largamente establecida; sin embargo, desde hace varios años se ha hecho evidente que, a pesar de que se ha identificado claramente a los problemas de seguridad del paciente como causa de daño, y además de sobrecostos dentro del sistema de salud, la mejora en este aspecto no ha sido constante y tiende incluso a estancarse (5). Al respecto, Forster et al. (5), consideran que la limitación en el progreso se debe a que las estrategias empleadas actualmente no logran ser sistemáticas; es decir, no lograr replicarse de manera consistente y mantenerse en el tiempo.
Para intentar solucionar este problema se han creado instrumentos y encuestas estandarizadas por diferentes instituciones, para hacer evaluaciones de percepción de seguridad o de algunos componentes relacionados con calidad de atención (4). Al ser estandarizadas las encuestas, pueden facilitar la comparación entre resultados, pero nuevamente no permiten una medición más dura de desenlaces o de incidencia real de eventos o incidentes. Un práctico ejemplo de su uso, se puede encontrar en las actividades de Promoción y Prevención, una estrategia elaborada por S.C.A.R.E. para incentivar la seguridad del paciente en instituciones de salud colombianas. Su utilidad se puede analizar en diferentes aspectos; sin embargo, uno particularmente relevante, y que se relaciona con el tema de discusión, lo encontramos en los cambios objetivos y demostrables en variables que pueden afectar directamente la seguridad del paciente, como el trabajo en equipo o la cultura de seguridad de las instituciones de salud. A continuación, presentaremos la experiencia con dos de las intervenciones de Promoción y Prevención en S.C.A.R.E.: Trabajo en equipo, Trabajo Seguro (TETS) y Promoviendo Cultura.
1. Experiencia con TETS
Recientemente se realizó un análisis de los resultados de estas intervenciones en diferentes instituciones y se encontraron algunos cambios significativos. Por ejemplo, el programa Trabajo en equipo, Trabajo seguro, que consiste en la capacitación de equipos de cirugía para mejorar su trabajo en equipo, logró establecer algunos cambios en las instituciones en las que fue realizado; con el seguimiento realizado un año después, se evidenció una disminución en el puntaje de evaluación, sin que este regresara al mismo nivel de la línea de base. En este caso, los cambios fueron evaluados a través de la herramienta Observational teamwork assessment for surgery (OTAS-S) (tabla 1).
Tabla 1. Resultados de Trabajo en equipo, Trabajo seguro, en algunas instituciones, evaluados con OTAS-S
| Institución | Año de intervención | Año de seguimiento | OTAS-S antes de la intervención | OTAS-S al final de la intervención | OTAS-S un año después |
| Clínica A | 2015 | 2017 | 3,4 | 4,5 | 3,7 |
| Hospital A | 2015 | 2017 | 3,3 | 4,5 | 4 |
| Clínica B | 2015 | 2017 | 4 | 5,1 | 4,1 |
| Clínica C | 2017 | 2018 | 4,1 | 4,8 | 4,3 |
| Hospital B | 2017 | 2018 | 4,6 | 5,4 | 5,5 |
| Hospital C | 2017 | 2018 | 3,5 | 4 | 3,8 |
2. Experiencia con Promoviendo cultura
Otro hallazgo interesante se encontró con el programa Promoviendo cultura de seguridad; este programa busca el desarrollo de estrategias que propendan por la cultura de seguridad del paciente, con el apoyo de los líderes identificados por la institución como gestores del cambio. Los resultados de este programa se evaluaron a través de la encuesta Hospital Survey on Patient Safety Culture (SOPS) de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), y se encontró que los cambios en la cultura eran más evidentes cuando el apoyo de la administración y de los líderes era constante y sistemático; adicionalmente, en todas las instituciones intervenidas, los participantes mostraron mejoría en el nivel de disposición a comunicarse; este último hallazgo se identificó en el ítem “Communication openness”de la SOPS, con puntajes promedio previos a la intervención de 44,5 % y después de la intervención 52,5 %, y mostrando diferencias significativas (p < 0,05, Prueba McNemar) en cada institución evaluada.
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En los ejemplos anteriores, los cambios, aunque sean sutiles, parecen ser consistentes en el corto plazo, y aunque no nos demuestran una mejoría objetiva en la seguridad del paciente ni dan idea de la prevalencia de eventos adversos, proveen estrategias que pueden ser sistematizadas y replicadas, permitiendo que una institución monitoree algunos aspectos clave que se relacionan con calidad en la atención.
Debemos considerar que, aunque la “seguridad del paciente” sea un constructo complejo, que no se puede medir directamente de una forma cuantitativa, la investigación en torno a este tema nos permitirá entender mejor su trascendencia e identificar los elementos necesarios para su evaluación, y con un poco de suerte, para su mejora continua. Es clave seguir investigando al respecto y seguir mostrando resultados para aportar a su construcción (figura 1).
Figura 1. Ejemplo de presentación de resultados: póster de S.C.A.R.E. sometido a presentación en el IHI Patient Safety Congress 2022
Referencias
- Jha AK, Prasopa-Plaizier N, Larizgoitia I, Bates DW. Patient safety research: an overview of the global evidence. Qual Saf Heal Care [Internet]. 2010;19(1):42 LP – 47. Disponible en: http://qualitysafety.bmj.com/content/19/1/42.abstract
- Lamont T, Waring J. Safety lessons: shifting paradigms and new directions for patient safety research. J Health Serv Res Policy [Internet]. 2014;20(1_suppl):1–8. Disponible en: https://doi.org/10.1177/1355819614558340
- Hollnagel E, Wears RL, Braithwaite J. From Safety-I to Safety-II: a white paper. resilient Heal care net Publ simultaneously by Univ South Denmark, Univ Florida, USA, Macquarie Univ Aust [Internet]. 2015 [citado: 2022 mar. 15]. Disponible en: https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.708.2789&rep=rep1&type=pdf
- Patient Safety Network PSNet. Measurement of Patient Safety [Internet]. Patient Safety 101. 2019 [citado: 2022 mar. 15]. Disponible en: https://psnet.ahrq.gov/primer/measurement-patient-safety
- Forster AJ, Dervin G, Martin C, Papp S. Improving patient safety through the systematic evaluation of patient outcomes. Can J Surg [Internet]. 2012;55(6):418-25. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23177520
