Alguna vez un paciente, ingeniero civil, notó que ambos éramos profesores y me preguntó qué enseñaba. Cuando supo que enseñaba medicina basada en evidencia preguntó preocupado: “Cómo, ¿es que la medicina no es basada en evidencia?”
Este término, acuñado hace 30 años, tal como lo vio el ingeniero, resulta intuitivo. Parte de la necesidad —aún vigente— de entender que somos víctimas de nuestros sesgos y se requieren instrumentos para identificarlos y minimizarlos. Se trata especialmente, en primer lugar, de comprender que las observaciones surgidas de un proceso sistemático —un protocolo de investigación— registradas en muchas personas —usualmente atendidas en varias instituciones— superan las nuestras, fragmentarias y anecdóticas. Segundo, que la observación de resultados en eventos clínicos importantes para los pacientes supera a la triangulación de argumentos —usualmente mecanismos fisiopatológicos— por bien que creamos o queramos explicarlos.
La práctica basada en evidencia (PBE) va mucho más allá de la medicina clínica. Surge de la necesidad de poner el mejor conocimiento disponible al servicio de las decisiones en salud, sean su objeto individuos o poblaciones. Dado que el conocimiento es acumulativo, como también refutable, su uso adecuado requiere profesionales que sepan juzgar qué tan válida (libre de sesgos) es la información que utilizan, y qué tanto pueda esta replicarse en su propio entorno.
¿Cómo llegamos a las guías de práctica clínica (GPC)?
Las GPC representan, cuando son desarrolladas adecuadamente, el proceso evolutivo de la PBE. Técnicamente, la PBE empezó estableciendo criterios para analizar críticamente estudios individuales. Por ejemplo, para juzgar si debiera aplicarse una nueva prueba diagnóstica, un estudio no daría mucha confianza si se utilizó en personas previamente diagnosticadas o no con la enfermedad. Para evitar una sobreestimación sería más apropiado aplicar y generar los resultados bajo incertidumbre diagnóstica a pacientes variados, sin conocer si tienen o no la enfermedad.
Estos criterios, desarrollados en paralelo con la marcha de la epidemiología clínica, evolucionaron hacia técnicas para que los profesionales identificaran eficientemente los estudios más relevantes para sus preguntas, evaluaran de forma consistente su validez, y llevaran, si fuera el caso, los resultados a su práctica. Sin embargo, con más producción científica, se hacía necesario ampliar la evaluación a varios estudios que abordaran la misma pregunta.
Con este propósito aparecen las revisiones sistemáticas (RS), donde mediante un proceso predefinido, se agrupa un cuerpo de estudios para su análisis integrado. Las RS deben buscar toda la literatura científica relevante —a veces no publicada—, y definir con antelación cuáles estudios incluir, para evitar sesgos de selección, y que información extraer de esos estudios. En ambos casos interviene más de un investigador junto con un verificador para hacer ese proceso confiable. También las RS evalúan la validez de los estudios incluidos —usando cada vez más herramientas de evaluación de calidad—, dando al lector una noción del grado de confianza en los resultados —tal como en los estrados judiciales, donde una “prueba reina” superaría testimonios no sustentados o discordantes—.
Cuando es el caso, las RS calculan un resultado agregado (metaanálisis) de los resultados de los diferentes estudios. Esto permite una estimación general, la mejor noción posible, de la magnitud de un efecto, de su robustez estadística (mayor, a mayor número de casos incluidos) y de la consistencia entre los hallazgos (mejor, entre más similares son los resultados entre sí).
De las conclusiones de las RS surge una forma superior de utilizar la información: generar recomendaciones que guíen la práctica. Las GPC son esencialmente conjuntos de recomendaciones, apoyadas en síntesis de la mejor evidencia disponible.
Como usuario de guías, ¿qué debo saber?
Desde su concepción se reconoció que la PBE debía integrar la evidencia con el juicio clínico —lo que permite definir el escenario de aplicación— y los valores y preferencias del paciente o población objeto. Estos fundamentos indican que las recomendaciones de las GPC deben integrar conceptos de expertos clínicos y metodológicos con las opiniones de los usuarios —profesionales, pacientes, cuidadores, representantes de gremios, etc.—.
El siguiente salto evolutivo de la PBE fue generar lineamientos para la organización y desarrollo de GPC, y luego herramientas para calificar ese proceso. A esto se agregaron después formas para construir y calificar las recomendaciones incluidas. La más extendida, usada por muchas organizaciones, incluida la OMS, es el abordaje GRADE. Se inicia priorizando los desenlaces que se pretenden modificar con la recomendación (por ejemplo, muerte, recurrencia de un evento, requerir un procedimiento o calidad de vida). GRADE incluye explícitamente, para cada desenlace, la evaluación de la validez y aplicabilidad de la información al contexto, la consistencia y precisión estadística de los resultados y los eventuales sesgos de publicación (cuando se sospecha que podría haber información faltante).
Además de la evidencia, los desarrolladores de recomendaciones deben incorporar aspectos complementarios, como balance riesgo-beneficio, disponibilidad/aplicabilidad y preferencias en su decisión. Terminado el proceso, una recomendación elaborada con GRADE se califica como fuerte o débil, a favor o en contra.
Para generar una recomendación habría menos dificultad cuando se dispone de información compilada rigurosamente (una RS de buena calidad) que incluya estudios válidos con resultados consistentes, todos sugiriendo beneficio. Aquí, posiblemente surgiría una recomendación fuerte a favor. Sin embargo, la mayoría de las veces se dispone de información escasa o débil. Esto resulta en recomendaciones condicionales, incluso formuladas por consenso, usualmente acompañadas de una recomendación para investigación.
Colombia ha tenido un proceso de desarrollo de GPC relativamente destacado en la región. Si bien contamos con criterios y experiencia para su desarrollo, los procesos de implementación, monitoreo de adherencia y actualización son aún débiles. Persisten retos, como la cooptación y uso indebido del nombre de GPC para documentos no elaborados rigurosamente, incluso como estrategias promocionales. Nuestra masa crítica de profesionales entrenados en el desarrollo de guías es incipiente. Aunque nuestra regulación pide a las IPS contar con sus propias guías, con pocas excepciones, la respuesta es más formal y administrativa, que vinculada a la realidad asistencial. No obstante, estas dificultades, el concepto de PBE es, como dijimos, intuitivo y, cuando se cumple, representa lo que todos deseamos hacer.