En la práctica médica actual, el proceso de toma de decisiones se hace cada vez mas exigente, diferentes herramientas han surgido para apoyar el proceso para sintetizar evidencia, evaluarla y aportar en términos de recomendaciones que permitan tomar decisiones informadas de una manera más adecuada. Las guías de práctica clínica (GPC) cumplen con estas características. El presente documento presenta una breve y sencilla revisión de aspectos conceptuales y prácticos acerca del desarrollo de las GPC, sus ventajas, limitaciones y el proceso de traslación de las recomendaciones en conductas de la práctica clínica diaria.
¿Qué son las guías de práctica clínica?
Las guías de práctica clínica son documentos que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, basado en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de beneficios y daños de distintas opciones de la atención en salud (1-3). El objetivo de una guía varía dependiendo de la perspectiva desde la cual se mira. Desde el punto de vista institucional pueden considerarse instrumentos encaminados a disminuir la variabilidad en la atención, brindar atención de calidad y de mayor racionalidad en cuanto a la prestación de servicios de salud (2).
Desde el punto de vista clínico las guías pueden concebirse como herramientas desarrolladas para apoyar el proceso de toma de decisiones, soportados en la mejor evidencia disponible.
Operativamente, las GPC brindan recomendaciones derivadas de procesos de revisión sistemática de la evidencia para responder a preguntas de la práctica clínica diaria. Esto no significa que la recomendación imponga la realización de conductas de obligatorio cumplimiento, ya que para su aplicación se requiere visualizar la recomendación a la luz de las condiciones específicas del paciente, el escenario y la disponibilidad de recursos. Las recomendaciones derivadas de guías desarrolladas en escenarios de alta complejidad y alta disponibilidad de recursos podrían no ser aplicables en países o instituciones con limitaciones de acceso a dispositivos, tecnologías, medicamentos o pruebas diagnósticas.
De todas maneras, la adopción de recomendaciones derivadas de una GPC busca favorecer la implementación de las “mejores prácticas” definidas como las intervenciones que han presentado evidencia de efectividad en un escenario particular y es probable que sea replicable a otras situaciones (4, 5).
Aunque tradicionalmente los esfuerzos se han centrado en el desarrollo y difusión de las guías desarrolladas, estos procesos por si mismos no garantizan la incorporación de las recomendaciones dentro del proceso de toma de decisiones de los posibles usuarios, lo que requiere definir claramente los procesos de diseminación, implementación y evaluación de adherencia a la guía.
Por otra parte, evaluar la efectividad de la guía en cuanto a mejoría de desenlaces en calidad o seguridad de la atención puede ser difícil, teniendo en cuenta la variación en los procesos de diseminación, implementación y adherencia, aunque existe evidencia de mejoría de desenlaces particulares, es difícil comparar los resultados obtenidos en instituciones donde los procesos de implementación han variado considerablemente y podrían generar una adherencia diferente.
El proceso de desarrollo de una guía de práctica clínica
Elaborar una GPC es un proceso complejo que implica un conjunto de pasos, incluyendo la definición del alcance, los objetivos, la población a la cual está dirigida y los posibles usuarios; pasando por la elaboración de las preguntas, una revisión de la literaturay la extracción de la evidencia, hasta la formulación de recomendaciones, definición de los canales para su diseminación y la definición de las actualizaciones a futuro. Existen guías metodológicas para la elaboración de GPC que describen el paso a paso para desarrollar guías de novo. (1, 6, 7) Al hacer una revisión rápida de estos documentos es fácil darse cuenta que el proceso es riguroso y que requerirá tiempo (alrededor de dos años) lo que genera un retraso con relación a la generación de nuevo conocimiento. Se ha reportado que, después de tres años de haber sido publicada, una de cada cinco recomendaciones están desactualizadas, lo que implica la necesidad de actualizaciones periódicas, que requieren recursos adicionales para poder ser realizadas. (8)
Algunos problemas de la implementación y la aplicación a la práctica
El número de guías de prácticas clínica publicadas ha aumentado considerablemente en los últimos años, sin embargo, esto no se ha reflejado necesariamente en cambios durante la práctica clínica, pues la implementación de recomendaciones puede ser un proceso dispendioso. Una revisión tipo paraguas realizada en 2023 identificó barreras en la implementación de GPC, siendo las principales la carencia de recursos, la falta de concientización sobre el contenido de las guías, la falta de entrenamiento y conocimiento y la poca familiaridad con las recomendaciones planteadas en las guías. Como factores atribuibles a la guía se identificó la formulación de recomendaciones imprácticas, complejas, inaplicables o poco claras. El apoyo y la realimentación de la institución y la capacitación con relación a las guías y el uso de las recomendaciones se identificaron como factores facilitadores (9).
Por otra parte, la adopción de las recomendaciones por usuarios tarda en ocurrir, hay resistencia a cambiar o incluso rechazo, particularmente cuanto se carece de estudios que evalúan su implementación y su efectividad en desenlaces determinados y cuando las guías son presentadas en formatos poco amigables o con recomendaciones poco práctica para su aplicación.
Particularmente un problema, en países en vía de desarrollo proviene de la brecha existente entre las recomendaciones internacionales plasmadas en guías de instituciones reconocidas académicamente a nivel internacional, y la realidad de la práctica clínica en escenarios con condiciones particulares que pueden hacer poco realista la adopción de algunas prácticas especificas (que requieran por ejemplo el uso de tecnologías de alto costo o biomarcadores de difícil procesamiento) (10). De otra parte, se ha criticado también que el insumo principal para soportar las recomendaciones sean los estudios controlados, aleatorizados, que precisamente controlan por el efecto de factores contextuales.
Finalmente, existen dificultades en la forma como las recomendaciones son interpretadas por los usuarios de las guías, particularmente en el proceso de toma de decisiones clínicas. Actualmente la mayoría de GPC complementan la formulación de las recomendaciones con la evaluación de la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación utilizando GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), bajo este enfoque la evidencia revisada sistemáticamente, es calificada en cuatro niveles (alta, moderada, baja y muy baja) que muestran en qué grado el efecto evaluado es suficientemente creíble para soportar una recomendación formulada basado en unos criterios definidos, entre ellos el riesgo de sesgo, la inconsistencia en los resultados, la imprecisión, el sesgo de publicación etc. De otra parte, la fuerza de la recomendación es clasificada como fuerte o débil. Las recomendaciones fuertes reflejan alta confianza de los desarrolladores de la guía en que la recomendación brindada tiene un efecto benéfico que sobrepasa ampliamente los riesgos o efectos adversos de no aplicarla, por su parte las recomendaciones débiles implican que no es tan claro el beneficio de aplicar la recomendación cuando se analiza frente a los posibles daños(11).
Las valoraciones realizadas utilizando GRADE han reportado buena reproducibilidad y fiabilidad con buena concordancia inter observadores. (12)
El usuario de una guía debe entonces analizar cómo utilizar de una manera más adecuada las recomendaciones planteadas. Desde un punto de vista práctico, aunque pecando un poco por simplista, podría decirse que las recomendaciones fuertes puede ser aplicadas en casi todos los escenarios sin requerir muchas consideraciones adicionales, mientras que las recomendaciones débiles deberían mirar con más detenimiento la evidencia de la cual fueron formuladas y considerar con detenimiento el contexto, las preferencias del paciente informando ampliamente al paciente y familiares utilizando un enfoque de decisiones compartidas para definir las acciones a tomar.
Conclusión
Actualmente, las guías de práctica clínica son una herramienta cada vez más disponible y muy útil para la toma de decisiones informadas en la práctica clínica. Existen brechas entre la práctica cotidiana y las recomendaciones que actualmente la evidencia soporta. La capacitación de los usuarios potenciales en el adecuado uso de las recomendaciones derivadas de las guías de práctica clínica, así como proceso estructurados de adaptación, diseminación e implementación pueden facilitar su aplicabilidad mejorando la calidad de la atención del paciente de una manera más segura.
Referencias
1. Grupo de Actualización de la Guía Metodológica. Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Santa Fe de Bogotá: Fundación Santa Fe de Bogotá – Centro de Estudios e Investigación en Salud; 2014.
2. Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschläger G, Phillips S, van der Wees P. (2012).Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Annals of internal medicine, pp. (7):525-31.
3. Institute of Medicine Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice G. In: Graham R, Mancher M, Miller Wolman D, Greenfield S, Steinberg E, editors.( 2011).Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington (DC): National Academies Press (US) Copyright 2011 by the National Academy of Sciences. All rights reserved.
4. Ng E, de Colombani P. Framework for Selecting Best Practices in Public Health: A Systematic Literature Review. Journal of public health research. 2015;4(3):577.
5. Ricciardi W, Cascini F. Guidelines and Safety Practices for Improving Patient Safety.(2021). In: Donaldson L, Ricciardi W, Sheridan S, Tartaglia R, editors. Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management. Switzerland: Springer; pp. 3-18.
6. Developing NICE guidelines: the manual National Institute for Health and Care Excellence; 2014.
7. A guideline developer’s handbook. Edinburg: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2019.
8. Martínez García L, Sanabria AJ, García Alvarez E, Trujillo-Martín MM, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Kotzeva A, et al. The validity of recommendations from clinical guidelines: a survival analysis. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2014;186(16):1211-9.
9. Zhou P, Chen L, Wu Z, Wang E, Yan Y, Guan X, et al. The barriers and facilitators for the implementation of clinical practice guidelines in healthcare: an umbrella review of qualitative and quantitative literature. (2023). Journal of clinical epidemiology; 162:169-81.
10. Maaløe N, Ørtved AMR, Sørensen JB, Sequeira Dmello B, van den Akker T, Kujabi ML, et al. (2021). The injustice of unfit clinical practice guidelines in low-resource realities. The Lancet Global health; 9(6):e875-e9.
11. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. (2011).Journal of clinical epidemiology; 64(4):401-6.
12. Murad MH. Clinical Practice Guidelines: A Primer on Development and Dissemination.(2017). Mayo Clinic proceedings; 92(3):423-33.
