ISSN-e: 2745-1380

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El gran reto de la evaluación hemodinámica durante el perioperatorio

Han sido valiosos los recursos dedicados en investigación y desarrollo de tecnologías que permiten, objetivamente, evaluar y optimizar el estado hemodinámico de pacientes críticamente enfermos en unidades de cuidados intensivos. Éstas también han desempeñado un rol importante en la población quirúrgica, especialmente en aquellos pacientes considerados de alto riesgo llevados a cirugía mayor, cirugía de emergencia y los casos de poli trauma. Es claro que el monitoreo básico en estos escenarios es insuficiente para orientar al médico tratante en el proceso de toma de decisiones, es determinante poder diferenciar los procesos fisiopatológicos responsables de las diferentes causas de los estados de hipoperfusión tisular (choque), los cuales se deben revertir tempranamente para restaurar el desbalance entre aporte y consumo de oxígeno. 

En situaciones en las cuales no se logra establecer la causa, se administran terapias inadecuadas como fluidos, vasopresores o inotrópicos, casos en lo que la conocida deuda de oxígeno, no se logra corregir y esto se correlaciona con un incremento significativo en la morbilidad y la mortalidad.

Definición:

El monitoreo hemodinámico se basa en la determinación dinámica del estado de funcionamiento de la bomba (contractilidad), el estado circulatorio (precarga y poscarga) y su impacto en la perfusión tisular (marcadores).

Durante el perioperatorio se presentan algunas condiciones que pueden alterar el estado cardiovascular de los pacientes como los anestésicos o el estrés quirúrgico y también se deben considerar la presentación de noxas intraoperatorias como hemorragia, disfunción ventricular o compromiso de las resistencias vasculares, entre otras. Es así como el proceso de la evaluación hemodinámica, parte de un completo análisis del estado clínico del paciente partiendo de los hallazgos al examen físico y monitoreo estándar, el cual se enriquece al complementarlo con los parámetros hemodinámicos medidos. A partir de la interpretación integral se establece un perfil o patrón hemodinámico al cual estarán enfocadas las estrategias o intervenciones terapéuticas buscando mantener o recuperar la integridad del sistema cardiovascular.

El paciente responde o no a volumen:

Uno de los grandes retos del manejo anestésico es mantener y garantizar un adecuado aporte de líquidos endovenosos (LEV), en especial en casos de inestabilidad hemodinámica, donde los LEV y/o la terapia vasopresora son las opciones. La respuesta favorable a fluidos puede ser tan solo del 50 % de los pacientes lo cuales, podrán desarrollar complicaciones debidas a la limitada o excesiva de terapia hídrica.

Las variables dinámicas como la variabilidad de la presión de pulso, variabilidad de volumen sistólico, cambios en el integral tiempo velocidad (ITV) con cargas de líquidos o el test de elevación pasivo de piernas, entre otras, han demostrado ser superiores a los parámetros estáticos como la presión venosa central o la presión de cuña de la arteria pulmonar, entre otras, usadas previamente pero que no lograron tener ningún soporte en la literatura.

Paciente que responde a volumen: Incremento del gasto cardíaco o del volumen sistólico en un 15 % posterior a un reto de volumen.

El catéter de arteria pulmonar (CAP), ha sido el pionero en la práctica, así como en mostrar aumento de la sobrevida de pacientes críticos, resultados que fueron   cuestionados en diferentes publicaciones que presentaron resultados no concluyentes o contradictorios. Sin embargo, continúa siendo la primera opción de monitoreo en algunos escenarios específicos de cirugía cardiaca y de trasplantes, con éste, también se puede obtener el GC, saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) y otras variables de presión y flujo; para así determinar un perfil hemodinámico completo, pudiendo considerarse el inicio de las terapias dirigidas por metas. Adicionalmente es el estándar de oro en monitorización hemodinámica (termodilución), siendo el referente para validar los nuevos dispositivos de monitoreo de GC mínimamente invasivo y no invasivo.

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Generalidad de algunos dispositivos de monitoreo disponibles

Los desarrollos posteriores al CAP, se caracterizan por ser menos invasivos y tener menos riesgos que este. En primer lugar, están las tecnologías calibradas, que han modificado la técnica de termodilución, usando un catéter central, para administrar el bolo frío del líquido y la línea arterial, la cual registrará el cambio de temperatura, además, combinan la termodilución transpulmonar con el análisis del contorno del pulso arterial, este último de forma continua.

También se cuenta con el análisis continuo del contorno del área del pulso arterial (análisis integral del área bajo la curva), se pueden obtener estimaciones latido a latido de volumen sistólico (VS) y así el GC; es una opción de técnica no calibrada, que requiere datos antropométricos previamente establecidos en el equipo. También, evalúan la respuesta a volumen mediante variaciones de volumen sistólico o variabilidad de la presión de pulso, sin embargo, se deben garantizar condiciones del paciente como el ritmo sinusal, tórax cerrado, válvula aortica competente, ventilación mecánica volumen corriente 8 cc/kg, de lo contrario los datos serán equívocos.

Otra opción reconocida y cada vez más difundida son los protocolos de ultrasonido cardíaco transtorácico y/o transesofágico, este último con una mayor experiencia en el manejo intraoperatorio de pacientes de cirugía cardiovascular. Las publicaciones sobre la utilidad de estas aplicaciones en diferentes escenarios han demostrado su gran utilidad y ventajas como herramienta de monitoreo dinámico, junto al paciente, en tiempo real, con mediciones que se pueden repetir posterior a intervenciones.

Así, se ofrece al clínico, propuestas que parten desde la evaluación anatómica que pueden ayudar a orientar al diagnóstico sindromático como en casos de hipovolemia o respuesta a volumen usando la vena cava inferior en paciente en ventilación espontanea o signos de taponamiento cardíaco y la evaluación global de la contractilidad y tamaño de cavidades.

También están disponibles protocolos avanzados, de mayor entrenamiento, en los cuales se utilizan mediciones Doppler que permiten realizar medidas hemodinámicas complementarias para cálculo de GC como el integral tiempo velocidad en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, así como también de otras mediciones relaciones con la función sistólica y diastólica.

Una alternativa de uso más sencillo es la sonda Doppler esofágica, introducida por vía oral o nasal, esta analiza la velocidad de la sangre de la aorta descendente, determina el volumen sistólico con el producto de la distancia sistólica de la velocidad del flujo y el área del nivel de medición de la aorta.

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La biorreactancia es una técnica no invasiva que se basa en la medición del cambio de fase de una corriente oscilante, que ocurre cuando una corriente atraviesa la cavidad torácica: cuanto mayor es el volumen sistólico cardíaco (y por lo tanto el flujo sanguíneo), se produce un retardo en la fase más significativos con estos cambios.  Algunas limitantes de su uso son el edema tisular, derrames pleurales, arritmias, interferencias eléctricas, marcapaso.

Es importante tener presente que durante los procesos de validación de estos dispositivos de monitoreo se determina la precisión en la medición, es decir, que los resultados de las mediciones sean iguales durante muestras repetidas del mismo equipo y el segundo es la exactitud, que corresponde a la correlación de sus medidas contra las obtenidas en el dispositivo estándar, se ha aceptado un rango de variación de hasta un 30 % para esta última.

Mejorar resultados

Las propuestas más recientes han incluido modelos predictivos que identifican las posibles alteraciones a presentarse en los siguientes minutos previas al cuadro de inestabilidad y así, intervenir de forma objetiva la terapia indicada para cada posible mecanismo desencadenante. También se han integrado algunos modelos que reemplazan la decisión médica, apoyada en sistemas cerrados que administran LEV acordes al umbral base establecido del dispositivo de monitoreo de CO no invasivo, con resultados favorables y demostrando un óptimo cumplimiento del protocolo.

La administración de LEV dirigida por objetivos es parte de las propuestas de optimización hemodinámica en el perioperatorio en cirugías de riesgo moderado a mayor.  Son estándar en algunos países europeos apoyados en la evidencia que respalda este concepto. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido, publicó una guía recomendando el uso de la monitorización y optimización del GC pacientes quirúrgicos de mediano y alto riesgo en cirugía mayor, no obstante, ajustados a la realidad de nuestra región y los recursos de salud, para estos pacientes, tal vez se debe considerar una línea arterial, como la posible mejor opción de monitoreo hemodinámico (variabilidad de presión de pulso) intraoperatoria.

Los tratamientos deben ser personalizados, dirigidos a cada paciente y apoyarse de herramientas que disminuyan el riesgo del error humano y llegar a incorporar tecnologías que incluyan procesos y algoritmos soportados por inteligencia artificial.

El Dr. Michael Pinsky ha afirmado, como ningún dispositivo de monitoreo disminuye la mortalidad por sí solo, pero si se puede afirmar que la sobrevida si se puede impactar de forma positiva, si se cuenta con el mejor monitor que puede tener un paciente quirúrgico y este es el anestesiólogo junto al paciente.

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