ISSN-e: 2745-1380

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Diagnóstico: Un proceso complejo. Los médicos podemos actuar para prevenir errores

“Un paciente consulta a urgencias por dolor abdominal de 6 horas de evolución.   Lo valoran médicos generales, cirujanos e internistas; se toman paraclínicos e imágenes diagnósticas, se formulan analgésicos y antibióticos. En la cirugía realizada 8 días después se encuentra apendicitis aguda perforada y peritonitis. Fallece dos días más tarde por sepsis.”

“Una persona adulta de mediana edad sin antecedentes patológicos ingresa a urgencias por dolor torácico, se registran signos vitales y ECG normales, y se va sin precisar diagnóstico; el paciente reingresa a las 4 horas en estado de shock y fallece. En la necropsia se documenta evento coronario agudo.”

“Niño de 3 años, procedente de zona cálida, hospitalizado en ESE nivel II con diagnóstico de EDA de origen viral, presenta fiebre y exantema. Se maneja con acetaminofén y líquidos IV durante 3 días; la evolución es tórpida; el 4º día se encuentra en shock y el CH muestra trombocitopenia; se remite a UCI con sospecha de Dengue.”

“Mujer, 42 años, consulta al ginecólogo por masa palpable en seno izquierdo; la ecografía reporta nódulo sólido irregular de 24×18 mm; no se realizó mamografía; biopsia por trucut, informada como mastopatía proliferativa y adenosis. El cirujano   programa resección del nódulo; bajo anestesia palpa tumoración que abarca los cuadrantes superiores, el ínfero interno y una adenopatía axilar; toma biopsia incisional que es informada en patología como carcinoma ductal infiltrante.”

Casos como los descritos son analizados por los asesores médicos de S.C.A.R.E.-Fepasde con ocasión de procesos jurídicos por responsabilidad médica, en los cuales han ocurrido eventos adversos por errores de diagnóstico (equivocaciones, omisiones y demoras injustificadas) que incidieron en la muerte o en lesiones graves de los pacientes y que se hubieran podido prevenir con un tratamiento médico oportuno y adecuado.

El diagnóstico es un proceso dinámico, crítico en la atención en salud, que debe ser preciso y oportuno, para comprender el problema de salud del paciente y tomar decisiones clínicas correctas que favorezcan la expectativa de obtener un resultado favorable. No obstante, por la complejidad del proceso y la incertidumbre inherente a la práctica médica, siempre va a existir el riesgo de errores sistémicos y humanos, por las limitaciones cognitivas y los sesgos que afectan el razonamiento clínico.

En la última década, la Organización mundial de la salud (OMS) (1) y el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM) (2) han expresado la necesidad de que las entidades prestadoras de atención en salud implementen acciones para mejorar el proceso de diagnóstico y que le den la relevancia que amerita en las políticas de calidad y de seguridad, para prevenir el riesgo de errores y de daños a los pacientes, proponiendo acciones encaminadas a cumplir con 8 objetivos básicos:  

  • Facilitar un trabajo en equipo más eficaz en el proceso de diagnóstico entre los profesionales de la salud, los pacientes y sus familias.
  •  Mejorar la educación y capacitación de los profesionales de la salud en el proceso de diagnóstico.
  • Garantizar que las tecnologías de la información sanitaria apoyen a los pacientes y a los profesionales sanitarios en el proceso de diagnóstico.
  • Desarrollar e implementar enfoques para identificar, aprender y reducir errores de diagnóstico e incidentes en la práctica clínica.
  • Establecer un sistema de trabajo y una cultura no punitiva que apoye el proceso de diagnóstico y mejore el desempeño del diagnóstico.
  • Desarrollar un entorno de informes y un sistema de responsabilidad médica que facilite un diagnóstico mejorado al aprender de los errores de diagnóstico y los incidentes.
  • Diseñar un entorno de pago y prestación de atención que respalde el proceso de diagnóstico.
  • Proporcionar financiación dedicada a la investigación sobre el proceso de y los errores de diagnóstico.
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En Colombia, las deficiencias estructurales y de recursos del sistema de salud son limitantes para alcanzar tales objetivos; persisten falencias en la atención, determinantes en la calidad del proceso de diagnóstico, como la fragmentación sistémica, la reducción del tiempo de atención, la precarización de las condiciones laborales del talento humano, la carencia de mecanismos para compensar los daños producidos en eventos adversos y el temor por los litigios judiciales, ya que después de 20 años de haberse iniciado los programas de seguridad del paciente, aún predomina la cultura punitiva, que ha llevado al ejercicio de la medicina defensiva, y se realizan exámenes y procedimientos diagnósticos innecesarios sin que esto mejore la seguridad de los pacientes.

El diagnóstico, como lo plantea la OMS y el IOM, debe ser un proceso colaborativo y en equipo, tanto intra como interprofesional entre los prestadores del servicio de salud, así como de los pacientes y sus familias, pero cuando se analizan eventos adversos, es evidente que no es así; hay fallas sistémicas y de comunicación, falencias de las IPS y errores humanos, pero lo preocupante es que finalmente en los litigios judiciales se atribuye la responsabilidad al médico tratante o institucional que registra los diagnósticos en la historia clínica y le brinda información al paciente o a su representante. En tal sentido, se orientan las recomendaciones que se hacen en este artículo a los profesionales de la salud para contribuir a la prevención de errores de diagnóstico.

En primer lugar, mantener un equilibrio entre el tiempo destinado al trabajo y la vida personal para evitar la fatiga, el cansancio y el estrés, que afectan el razonamiento y la toma de decisiones, en especial en áreas proclives a que se presenten errores como los servicios de urgencias o las UCI.

Adoptar referentes o pautas de atención que apliquen para su práctica cotidiana. Pueden ser las guías de práctica clínica con diferentes niveles de evidencia, aunque son pocas las que tienen enfoque diagnóstico; el profesional las puede complementar con sus conocimientos y experiencia. 

Disponer de textos y artículos científicos actualizados que complementan las guías en el proceso de diagnóstico sobre exámenes de laboratorio y la indicación, beneficios y riesgos de procedimientos invasivos.

Escuchar al paciente y a los familiares e integrarlos al proceso de diagnóstico.

Revisar las evaluaciones médicas y los diagnósticos previos, así como las historias clínicas anteriores, en especial cuando se trata de remisiones o de atenciones en diferentes IPS.

Revisar las notas de enfermería y comunicarse con las enfermeras profesionales, auxiliares, como de otros profesionales de áreas no médicas que intervienen en el seguimiento y mantienen contacto directo con los pacientes y familiares.

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Solicitar conceptos de colegas con mayor experiencia o especialistas clínicos o de   áreas de apoyo diagnóstico, como laboratorio clínico, radiología y patología, para obtener información sobre la pertinencia de exámenes y procedimientos, y aclarar resultados e informes.

Revisar antes de plantear una sospecha o confirmar un diagnóstico si se cuenta con la información suficiente o se requieren conceptos, exámenes o procedimientos complementarios.

Promover la realización de juntas médicas y de segundas revisiones de imágenes radiológicas o de especímenes y placas histológicas en patología, en casos complejos, como pacientes oncológicos o con diversas comorbilidades, que van a ser sometidos a cirugías extensas o mutilantes.

Registrar la información pertinente. Como lo hemos reiterado en diferentes artículos, la historia clínica es la prueba fundamental de la defensa en casos de responsabilidad médica para sustentar que la conducta estuvo ajustada a la Lex Artis, lo cual permite justificar un error de diagnóstico cuando las manifestaciones clínicas son atípicas y las pruebas de diagnóstico no son concluyentes.

Documentarse sobre el uso de tecnologías de la información, actualmente en desarrollo orientado a evitar los errores cognitivos y sesgos en el razonamiento, como los algoritmos de aprendizaje profundo e inteligencia artificial. (3)

Documentarse sobre los errores de diagnóstico más comunes en su área de atención y de su especialidad, que se identifican en el área de calidad mediante análisis de eventos adversos o revisiones de casos de responsabilidad médica.

Promover en la IPS la realización y la participación de los profesionales de los equipos de atención en análisis de eventos adversos y en comités de morbimortalidad, realizados con fines académicos y preventivos, para fortalecer el entrenamiento en razonamiento clínico mediante la retroalimentación sobre el desempeño en el proceso de diagnóstico.

En Colombia, ante la disminución significativa de las autopsias clínicas, las IPS y las universidades podrían gestionar, a través del Ministerio de Salud, el acceso a la información de las autopsias médico legales, dado que la normatividad dispone que se realicen en muertes relacionadas con actos médicos (4), para hacer investigaciones sobre la incidencia de errores de diagnóstico e implementar acciones preventivas.

Referencias
1-World Health Organization. Diagnostic Errors: Technical Series on Safer Primary Care. Geneva: World Health Organization; 2016. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. [Internet]. (Consultado 13-08-2023). Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/252410/9789241511636-eng.pdf
2- National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2015. Improving diagnosis in health care. Washington, DC: The National Academies Press Committee on Diagnostic Error in Health Care Erin P. Balogh, Bryan T. Miller, and John R. Ball, Editors Board on Health Care Services Institute of Medicine
Serie “Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century”. [Internet] (Consultado 21-01-2019) : https://www.nap.edu/catalog/21794/improving-diagnosis-in-health-care
3- Kahneman D. Sibony O. Sunstein C. Ruido. Una falla en el juicio humano. 22 Directrices en la Medicina. pags 301-314. Penguin Random House Grupo editorial. Colombia Primera Impresión noviembre 2021
4- Decreto 780-2016. Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social» Titulo 9: Define procedimientos, objetivos, requerimientos para la práctica de autopsias clínicas, autopsias médico legales y viscerotomias.

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