La ortodoncia es la especialidad de la odontología que se ocupa de la prevención, diagnóstico y tratamiento de los trastornos en la relación entre los maxilares y de las malposiciones dentales, entre otras patologías, con el fin de que el paciente, además de mejorar la armonía dentofacial, tenga una adecuada función masticatoria.
El área de asesoría médica especializada —que analiza los casos para dar apoyo científico al área jurídica, que a su vez brinda asesoría o apoderamiento en procesos jurídicos a los afiliados a S.C.A.R.E.-FEPASDE— ha identificado varios factores que explican este aumento de quejas y litigios, los cuales se presentan en este artículo con recomendaciones técnicas y jurídicas que los especialistas pueden seguir para mitigar los riesgos médico-legales en su práctica profesional.
En cuanto a los pacientes, es evidente que muchas veces acuden a la ortodoncia con la expectativa de mejorar sus condiciones estéticas dentales, sin tener en cuenta las implicaciones funcionales, los riesgos inherentes, las incomodidades que genera y la necesidad de cumplir estrictamente con las indicaciones de higiene y controles para lograr un tratamiento exitoso.
Por parte de los especialistas, se han identificado deficiencias en la atención de los pacientes, que en general se pueden atribuir al interés tanto de los ortodoncistas en sus consultorios particulares como de quienes laboran en entidades que ofrecen servicios odontológicos especializados, en atender el mayor número posible de pacientes y de culminar pronto los tratamientos.
En primer lugar, se encuentra que los registros de historia clínica son poco detallados o incluso se omiten, especialmente en los controles, lo que constituye una debilidad para la defensa del profesional ante una queja o un litigio jurídico, porque la historia clínica es la prueba documental más importante y además es el soporte de las pruebas periciales, necesarias para demostrar que la conducta del profesional fue adecuada, es decir que se ajustó a la lex artis.
En la fase inicial de la atención de ortodoncia, se recomienda que el especialista diligencie una historia clínica completa, detallada, legible (si no cuenta con historias clínicas digitales) y sin siglas. En la historia se deben registrar los datos generales del paciente y del responsable cuando sea pertinente (nombre completo, documento de identidad, edad, dirección y teléfono de contacto y datos). La anamnesis debe incluir los antecedentes médicos y odontológicos importantes, los medicamentos que consume y demás información que se considere relevante para el tratamiento que se va a realizar. En el motivo de consulta se recomienda consignar literalmente lo que le dice el paciente respecto a sus dolencias y expectativas, y que el profesional o profesionales que atiendan al paciente lo tengan siempre presente.
El examen clínico de los tejidos blandos y duros debe ser detallado. Es necesario registrar el análisis facial, el análisis funcional, las condiciones periodontales del paciente y elaborar el odontograma completo. En la consulta inicial se deben ordenar las imágenes diagnósticas pertinentes (radiografía panorámica, estudio cefalométrico, las fotos intra y extraorales y modelos de diagnóstico). Una vez se cuenta con las imágenes, es necesario registrar los hallazgos y la correlación con la clínica, precisando la ubicación anatómica de las alteraciones identificadas (maxilar superior o inferior y los dientes afectados, si es el caso) que sustentan el diagnóstico.
Una vez hecho el diagnóstico, se debe consignar en la historia clínica el plan de tratamiento de ortodoncia indicado para las condiciones del paciente, el tiempo aproximado de duración, el tipo de aparatología que va a usar y las alternativas de tratamiento, si las hay; registrar, además, la información suministrada al paciente y su aceptación o rechazo del tratamiento propuesto.
La importancia de tener en cuenta estas últimas recomendaciones reside en que una deficiencia bastante frecuente, y que ha llevado a sanciones ético-disciplinarias, tiene que ver con el consentimiento informado. De acuerdo con la Ley 35 de 1989, sobre ética del odontólogo colombiano, y su Decreto reglamentario 491 de 1990: “El odontólogo debe informar al paciente de los riesgos, incertidumbres y demás circunstancias que puedan comprometer el buen resultado del tratamiento”[1], sumado a lo anterior, el odontólogo deberá dejar “…constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto, o de la imposibilidad de hacerla”[2].
El proceso informativo y la documentación del mismo son actividades imprescindibles para los tratamientos odontológicos, en particular, la ortodoncia, pues solo así se garantizan los derechos de autonomía del paciente al haberle dado la oportunidad de elegir si se somete o no a la ortodoncia propuesta conociendo previamente sus beneficios, sus riesgos e incertidumbres. De esa manera, además, prevenimos y mitigamos riesgos médico legales, pues, si en el marco de un proceso jurídico se logra demostrar que, pese a la ocurrencia de un riesgo del tratamiento, este tuvo lugar bajo una adecuada práctica profesional y en el contexto de un oportuno proceso informativo, las decisiones pueden ser favorables para el ortodoncista demandado o denunciado.
Por lo anterior, antes de iniciar un tratamiento de ortodoncia, es obligación del especialista realizar tanto el acto de informar como registrar su cumplimiento y la aceptación por parte del paciente o responsable del tratamiento propuesto. El profesional debe brindar al paciente una explicación detallada y precisa del diagnóstico, de la indicación y del tipo de tratamiento propuesto, la duración aproximada, la aparatología requerida, los resultados esperados tanto estéticos como funcionales y los riesgos y complicaciones, aclarando las dudas y expectativas del paciente.
El profesional debe brindar al paciente una explicación detallada y precisa del diagnóstico, de la indicación y del tipo de tratamiento propuesto, la duración aproximada, la aparatología requerida, los resultados esperados tanto estéticos como funcionales, y los riesgos y complicaciones para aclarar las dudas y expectativas del paciente.
Para dejar trazabilidad de la información suministrada y de la aceptación por parte del paciente o responsable, además de dejar registro general en la historia clínica, se debe diligenciar un documento de consentimiento informado que incluya todos los datos pertinentes suministrados al paciente, las complicaciones y riesgos previstos generales y particulares, el compromiso que adquiere el paciente de seguir las indicaciones —como las medidas higiénicas y la asistencia a los controles indispensables para que el tratamiento sea exitoso—, la aceptación del procedimiento y la fecha, y finalmente la firma y nombre completo con número de cédula del paciente o responsable, así como los nombres completos, y firma y nombre del ortodoncista.
En el caso de los pacientes atendidos en instituciones de salud, es necesario y conveniente dejar constancia en el documento de consentimiento informado de que el paciente acepta ser tratado por cualquiera de los ortodoncistas pertenecientes a la institución donde está siendo intervenido.
Sobre las indicaciones que debe acatar el paciente, la Resolución 4343 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social[3] establece que al paciente le asisten obligaciones de autocuidado. Por esto, como ya se dijo, resulta útil y necesario registrar en la historia clínica la explicación de las indicaciones que se le han brindado respecto de la higiene y del cumplimiento estricto de los controles como parte fundamental de su tratamiento, y de las cuales depende en gran medida el éxito o fracaso del mismo.
Dado que los tratamientos de ortodoncia, por su misma naturaleza suelen prolongarse en el tiempo y requerir seguimientos periódicos, una recomendación adicional y que resulta ser útil a fin de dar continuidad al proceso informativo, es la de incluir en el registro de las evoluciones de controles o procedimientos posteriores la firma del paciente o responsable, dando cuenta con ello, de que el paciente ha sido enterado de las actuaciones llevadas a cabo por el profesional en esa valoración y del desarrollo de su tratamiento.
Los registros de las atenciones posteriores deben incluir datos relevantes, como la condición del paciente, tipo de arcos, cadenetas, los informes de las radiografías panorámicas de control y de las radiografías periapicales, si hubo lugar a ellas, y los procedimientos realizados, lo cual es de suma importancia para el seguimiento y control de la evolución del paciente, detectar oportunamente las complicaciones del tratamiento y darles un manejo adecuado. Para evitar omisiones de registro se recomienda al especialista que los haga de manera personal, inmediatamente después de finalizar cada atención.
Ahora bien, si debido a la evolución clínica del paciente se debe variar el tratamiento inicialmente propuesto, es indispensable realizar un nuevo proceso informativo con el paciente junto con su registro en historia clínica, con el fin de establecer si este acata la recomendación de optar por un tratamiento diferente al ya iniciado.
De acuerdo con la Resolución 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica, y de conformidad con la Ley 2015 de 2020, que crea la historia clínica electrónica interoperable y se dictan otras disposiciones, la custodia de este documento le corresponde al prestador de servicios de salud, por tanto un especialista tratante en su consultorio particular es el custodio y responsable de su cuidado; si labora en una institución, aunque esta tiene a cargo la custodia, es responsabilidad del profesional verificar, que tanto los registros como las imágenes diagnósticas correspondientes a sus atenciones se encuentren en dicho documento.
Otro aspecto fundamental para el ortodoncista es el deber de realizar su práctica ajustada a la lex artis, es decir, siguiendo los protocolos y guías de manejo actualizados para cada procedimiento, apoyándose también en las recomendaciones de las casas comerciales sobre el uso adecuado de los materiales de ortodoncia; así mismo, debe dar al paciente un tratamiento integral e interdisciplinario y de manera prudente, y realizar solamente los procedimientos en los que sea un especialista idóneo, con el fin de no someter al paciente a riesgos injustificados.
Según la Ley 35 de 1989: “El odontólogo no debe comprometerse a efectuar tratamientos para los cuales no esté plenamente capacitado”[4]. A su vez, la Ley 1164 de 2007, por la cual se dictan disposiciones en materia del talento humano en salud, establece en su artículo 18 la obligación de las profesiones y ocupaciones del área de la salud de acreditar las condiciones académicas para desempeñar el área que ejercen[5]. Por lo anterior, es necesario que el especialista en ortodoncia verifique constantemente si la evolución del paciente requiere la participación de otras especialidades, caso en el cual la remisión deberá registrarse en la historia clínica especificando el motivo de la misma, las indicaciones otorgadas por el especialista al que se remitió, la contrarremisión, los registros dirigidos a establecer si el paciente siguió o no las indicaciones y los controles programados por el otro especialista.
Por último, igual que en todas las áreas de la salud, la relación ortodoncista-paciente es esencial para lograr un tratamiento exitoso; se recomienda al especialista que genere empatía con el paciente, sea amable y mantenga una buena comunicación, brindando información sobre la evolución del tratamiento desde su inicio y en cada control y procedimiento (un ejemplo práctico es mostrarle en un espejo lo que se ha logrado en relación con movimientos de los dientes o cambios en la mordida), reiterar las indicaciones de higiene y cumplimiento de controles, responder las preguntas y dar las explicaciones que requiera el paciente. Lo anterior contribuye a establecer un lazo de confianza entre el profesional tratante y el paciente, mitigando los riesgos de abandono del tratamiento, inconformidades y eventuales quejas y litigios jurídicos.
[1] Ley 35 de 1989. “Artículo 5º: El odontólogo debe informar al paciente de los riesgos, incertidumbres y demás circunstancias que puedan comprometer el buen resultado del tratamiento”.
[2] Decreto 491 de 1990. “Artículo l0. El odontólogo dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto, o de la imposibilidad de hacerla”.
[3] Resolución 4343 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social. “4.3. Capítulo de deberes. Son deberes del afiliado y del paciente, los siguientes: Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad. Atender oportunamente las recomendaciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.”
[4] Ley 35 de 1989. “Artículo 15: El odontólogo no debe comprometerse a efectuar tratamientos para los cuales no esté plenamente capacitado”.
[5] Ley 1164 de 2007. Artículo 18. Artículo 18. Requisitos para el ejercicio de las profesiones y ocupaciones del área de la salud. Las profesiones y ocupaciones del área de la salud se entienden reguladas a partir de la presente ley, por tanto, el ejercicio de las mismas requiere el cumplimiento de los siguientes requisitos:
1. Acreditar una de las siguientes condiciones académicas:
a) Título otorgado por una institución de educación superior legalmente reconocida, para el personal en salud con formación en educación superior (técnico, tecnólogo, profesional, especialización, magíster, doctorado), en los términos señalados en la Ley 30 de 1992, o la norma que la modifique adicione o sustituya;
b) Certificado otorgado por una institución de educación no formal, legalmente reconocida, para el personal auxiliar en el área de la salud, en los términos establecidos en la Ley 115 de 1994 y sus reglamentarios;
c) Convalidación en el caso de títulos o certificados obtenidos en el extranjero de acuerdo a las normas vigentes. Cuando existan convenios o tratados internacionales sobre reciprocidad de estudios la convalidación se acogerá a lo estipulado en estos.