Debemos alejarnos de esa cultura en la que “el médico sabe lo que es mejor”, y acercarnos a un modelo en el cual los pacientes son el centro de las decisiones que se toman con respecto a su propia salud y enfermedad.
Aunque, a primera vista, esta premisa esencial para el médico con respecto a la enfermedad parece simple de entender, hacer el bien y evitar hacer el mal tiene una complejidad profunda, especialmente, cuando existen múltiples factores jugando un papel determinante en las acciones y decisiones que tomamos. Pero cuando los riesgos y beneficios de nuestras decisiones son discutidas en el contexto de las necesidades y la voluntad de nuestros pacientes, esto se convierte en uno de los retos más grandes de la medicina moderna.
Hacer lo que debemos y no lo que podemos, genera un conflicto constante, especialmente cuando somos observados por nuestros pacientes y sus familias. Cuando lo que comunicamos influencia las decisiones que ellos toman respecto a salud, enfermedad y, muchas veces, muerte.
Para alcanzar ese balance debemos cambiar el foco de atención y concentrarnos en lo que es importante para el paciente como individuo, poniéndolo a él en el centro de las decisiones que se van a tomar.
A medida que las técnicas quirúrgicas mejoran, a los pacientes que antes no podían considerarse para ciertos tratamientos —debido a su alto riesgo quirúrgico— ahora se les ofrecen procedimientos que desafían los modelos de salud modernos.
Estos pacientes de alto riesgo quirúrgico son generalmente de edad avanzada, con una gran variedad de comorbilidades y con un riesgo perioperatorio alto.
A medida que se desarrollan nuevas guías de manejo y protocolos con el propósito de optimizar los tratamientos, las complicaciones y morbilidades que se informan varían en gravedad y frecuencia.
A pesar de tener experiencia clínica extensa y de usar diferentes herramientas para cuantificar el riesgo, es difícil predecir cómo va a ser el camino perioperatorio y el resultado final de este grupo de pacientes.
Por esto, es fundamental escuchar y aconsejar al paciente antes de cirugía. Si no nos tomamos el tiempo para entender qué es lo que nuestros pacientes creen, quieren y sienten mucho antes del procedimiento quirúrgico, va a ser muy difícil saber qué los beneficia en el postoperatorio, especialmente si hay un riesgo alto de complicaciones.
Actuar de forma paternalista genera en el paciente una sensación de pérdida de control, él siente que ha tomado decisiones bajo presión sin realmente conocer los alcances de las posibles complicaciones. Si estas ocurren se desencadena frustración y trauma, no solo en el paciente, sino también en la familia, lo que causa que se pierda la confianza y el respeto por el médico.
Debemos alejarnos de esa cultura en la que “el médico sabe lo que es mejor” y acercarnos a un modelo en el cual los pacientes son el centro de las decisiones que se toman con respecto a su propia salud y enfermedad.
Estas son las decisiones compartidas. Es un concepto lleno de desafíos y retos que intenta alcanzar ese fino balance entre lo que los pacientes quieren mientras nosotros, como médicos, tratamos de asegurar una práctica clínica segura y basada en la evidencia.
El proceso es un camino en el que acompañamos a nuestros pacientes a tomar decisiones después de haber “puesto en la mesa” la evidencia disponible y permitimos que ellos consideren opciones de tratamiento, posibles complicaciones, riesgos y beneficios, y los ayudamos a escoger lo que ellos prefieren, de forma informada.
Para llegar a este balance se debe reconocer y valorar la independencia de los pacientes; igualmente, exponer la evidencia con un lenguaje claro y accesible y a un nivel de complejidad específico para cada paciente.
Sin duda, el protocolizar tratamientos mejora los resultados; cada vez más programas como los de ERAS cobran importancia y valor en múltiples especialidades, pero las guías de manejo están desarrolladas para ayudar a los médicos en la toma de decisiones y no para aconsejar a los pacientes.
La información que debemos ofrecer debe ser extensa, clara, veraz, imparcial y basada en la mejor evidencia disponible.
Muchos profesionales dudan de que este proceso sea posible o sostenible. El tiempo que se usa para la consulta y la necesidad de completar un cierto número de estas en una sesión, llevan a pensar que el concepto de decisiones compartidas es idealista e irreal. Pero este no es el caso. La evidencia demuestra que médicos entrenados toman menos tiempo que aquellos que no lo están y que, aunque la consulta inicial sea un poco más demorada, las subsecuentes son eficientes, productivas y cortas.
Cuantificar, interpretar y transmitir el “riesgo quirúrgico” es uno de los aspectos más difíciles de abordar en la consulta preoperatoria. El valor que los pacientes le dan a cada complicación varía entre cada individuo.
Sin lugar a dudas, la capacidad de informar el riesgo a un paciente se adquiere con experiencia, el uso de herramientas para medir riesgo y la capacidad de hacer una valoración objetiva del estado físico del paciente. Pero lo que él entiende cuando es discutido, depende de la capacidad de abstraer información de cada persona. Por lo tanto, encontrar la mejor manera de transmitir la información que cada paciente necesita y requiere, de acuerdo con su educación y capacidad de razonamiento, es un arte difícil de aprender.
Al tratar de discutir sobre riesgo, lo más difícil es saber cuánto decir. Al dar mucha información los pacientes pueden terminar saturados con estadísticas. Es claro, entonces, que se debe tratar de llegar a un balance entre la información que se transmite y lo que el paciente puede entender.
Indudablemente, aquellos pacientes que han estado involucrados en la toma de decisiones acerca de su cuidado, son los que tienen mejores resultados, escogen las opciones más conservadoras y describen las mejores experiencias.
«Las decisiones compartidas pueden no concluir en un acuerdo absoluto entre médico y paciente. Lo que buscamos es poder combinar la experiencia clínica del médico y la expectativa del paciente, sopesando las opciones disponibles y considerando las dos perspectivas.»
Los pacientes son capaces de tomar decisiones de acuerdo con sus necesidades, valores, creencias y circunstancias. Los médicos debemos ofrecer el cuidado que necesitan, pero también el que desean. Es evidente que este concepto aún está evolucionando, pero es un aspecto fundamental para mejorar la calidad, los resultados y las experiencias de los pacientes.
La comunicación efectiva en la toma de decisiones compartidas no solo requiere técnicas de comunicación más avanzadas que aquellas que generalmente aprendemos, sino también, un lenguaje y comportamiento compasivo. Está emergiendo evidencia que demuestra que esta actitud es mejor para los pacientes que el paternalismo.
De la mano con esto, debe haber un cambio cultural, tanto de los médicos como de los pacientes, y este es un momento de cambio. Esta nueva forma de ver la relación con nuestros pacientes debe modificarse desde las universidades, en medicina, enfermería y en el resto de las profesiones relacionadas con ciencias de la salud.
Las decisiones compartidas pueden no concluir en un acuerdo absoluto entre médico y paciente. Lo que buscamos es poder combinar la experiencia clínica del médico y la expectativa del paciente, sopesando las opciones disponibles y considerando las dos perspectivas. De esta forma, la decisión que se tome puede ser informada, por lo que el médico sabe —experiencia y evidencia— y por lo que el paciente sabe —lo que le importa y lo que está preparado a aceptar—.
Finalmente, debemos tener claro que las decisiones compartidas no son para un paciente, un médico y una consulta. Este es un proceso que debe cubrir todos los procesos en salud y debe incluir a los pacientes y a las familias, ya que estas últimas influencian las decisiones, especialmente en aquellos pacientes con enfermedades crónicas y complejas.
Implementar este concepto es difícil, pero no imposible. Requiere que los médicos sean apoyados y entrenados por las instituciones. El cambio no puede suceder solo.
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Las decisiones compartidas pueden no concluir en un acuerdo absoluto entre médico y paciente. Lo que buscamos es poder combinar la experiencia clínica del médico y la expectativa del paciente, sopesando las opciones disponibles y considerando las dos perspectivas.
