La historia clínica dentro de la actividad asistencial tiene un papel fundamental, no solo por ser el espejo que refleja la atención a un paciente, sino por tener una connotación legal de suma importancia tanto en el ámbito clínico como en el judicial. En el presente artículo analizaremos la principal normatividad vigente que regula la materia y daremos puntos clave para que profesionales de la salud sepan todo lo que deben conocer en materia jurisprudencial al respecto.
La principal normatividad vigente que regula lo relativo a la historia clínica la encontramos en la Resolución 1995 de 1999 emanada por el Ministerio de Salud, dicha norma no ha sido modificada de manera sustancial, motivo por el cual es indispensable siempre remitirse a la misma, pues en ella encontraremos los pilares estructurales para el buen diligenciamiento de la historia clínica.
El artículo 5 de dicha resolución señala la forma adecuada del diligenciamiento de la historia clínica, estableciendo que: «debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma». La historia clínica como ya se ha mencionado no solo es una herramienta fundamental para la actividad asistencial en el marco de atención a un paciente, sino que también dada su importancia en el ámbito legal ha sido objeto de múltiples consideraciones y estudios judiciales, ejemplo de ello es lo consagrado en la Sentencia del 22 de marzo de 2024.
[Radicación n° 66001-31-03-005-2019-00200-01 de la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE, Magistrado Ponente]
“La relevancia de los datos consignados en la historia clínica ha sido tema de amplio estudio en la corporación; es así como en CSJ SC13925-2016 se resaltó como [l]os flujos eficientes de información son absolutamente importantes para lograr una atención integral, continua y de calidad según los estándares del ámbito médico; siendo la historia clínica uno de los instrumentos más valiosos –si no el más preciado de todos– para efectos de transmitir una correcta información que redunda directamente en la salud del usuario. Tan importante como los conocimientos médicos y la pericia profesional al momento de aplicarlos, es la transmisión óptima de ese conocimiento al equipo de trabajo, al paciente y a su familia.
Lo anterior no sólo se debe a la garantía del derecho fundamental a la información, sino, principalmente, a que un quiebre en la comunicación de los profesionales de la salud aumenta enormemente las probabilidades de errores previsibles que la organización tenía el deber de evita…»
Entiendo entonces la importancia de la historia clínica y su adecuado diligenciamiento tanto en ámbito técnico como jurídico, debemos enfatizar en que al no ser el funcionario judicial un par del profesional de la salud demandado y por la ausencia del conocimiento científico, se debe apoyar no solo en la historia clínica, sino en todas las pruebas que se pueden fabricar a partir del contenido en el referido documento.
Al respecto la jurisprudencia más especializada en la materia en Sentencia de la Corte Suprema de Justicia, del 12 de enero de dos mil dieciocho 2018, consideró que:
“En otras palabras, la historia clínica, en sí misma, no revela los errores médicos imputados a los demandados. Esto, desde luego, no significa la postulación de una tarifa probatoria en materia de responsabilidad médica o de cualquier otra disciplina objeto de juzgamiento. Tratándose de asuntos médicos, cuyos conocimientos son especializados, se requiere esencialmente que las pruebas de esa modalidad demuestren la mala praxis.
Existiendo en la materia libertad probatoria, al ser el juez ajeno al conocimiento médico, la Corte tiene sentado que “(…) un dictamen pericial, un documento técnico científico o un testimonio de la misma índole, entre otras pruebas, podrán ilustrar (…) sobre las reglas (…) que la ciencia de que se trate tenga decantadas en relación con la causa probable o cierta de la producción del daño que se investiga (…)” .
Las historias clínicas y las fórmulas médicas, por lo tanto, en línea de principio, por sí, se insiste, no serían bastantes para dejar sentado con certeza los elementos de la responsabilidad de que se trata, porque sin la ayuda de otros medios de convicción que las interpretara, andaría el juez a tientas en orden a determinar, según se explicó en el mismo antecedente inmediatamente citado, “(…) si lo que se estaba haciendo en la clínica era o no un tratamiento adecuado y pertinente según las reglas del arte (…)”.
De lo anterior, se evidencia la relevancia de la historia clínica como punto de partida para arquitectura de la estrategia probatoria, dado que, los expertos que rendirán bien sea: a) un dictamen pericial, b) un concepto técnico científico y c) una declaración técnica; deben basarse en lo que está consignado en el documento esencial de la atención en salud.
Es fundamental señalar que, el funcionario judicial tiene dos alternativas al momento de analizar cualquiera de las pruebas técnicas que se practican en el marco de un proceso, como lo son condenar al profesional y/o institución demandada o absolver de las pretensiones formuladas por la parte demandante.
Tratándose de casos de responsabilidad médica como los que nos ocupan, debemos señalar que la doctrina y jurisprudencia ha realizado un análisis sobre cuáles son las consecuencias de un indebido diligenciamiento de historia clínica y de la ausencia total de la misma. Lo anterior, resulta fundamental para el desarrollo y culminación de un litigio, pues las consecuencias en los escenarios planteados son distintas.
¿Cuál es la consecuencia ante el indebido diligenciamiento de la historia clínica por tachaduras, borrones o enmendaduras?
Debemos decir que ante la materialización de la situación plantada el funcionario judicial al momento de efectuar el análisis probatorio podrá concluir que se existe un indicio en contra del profesional que tenía la obligación de diligenciar la historia clínica de manera completa. Lo manifestado anteriormente, se puede dilucidar de una manera más profunda en lo analizado en Sentencia del 22 de marzo de dos mil veinticuatro 2024, donde se consideró: “Pero, en tratándose de una deficiente o inexacta inscripción de datos referidos al paciente en cuestión, la demostración de tal falencia podrá servir de indicio para la formación del convencimiento acerca de la investigada responsabilidad, sin que en principio pueda concluirse, en sede de casación, que la adecuada demostración de un error probatorio como el que se le atribuye al Tribunal en este caso, pueda conducir, sin más, a deducir la obligación de resarcir los perjuicios reclamados.”
Sobre la construcción del indicio y su valoración debemos tener en cuenta lo indicado por el ONSEJO DE ESTADO. SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO, SECCIÓN TERCERA, SUBSECCIÓN A. CONSEJERO PONENTE: CARLOS ALBERTO ZAMBRANO BARRERA, Bogotá, D.C., veintiséis (26) de abril de dos mil diecisiete (2017). Radicación: 54001233100019990076201 (47375)
“.los indicios son medios de prueba indirectos y no representativos -como sí lo son el testimonio y la prueba documental- y no pueden ser observados directamente por el juez, como por ejemplo sucede en la inspección judicial. En la prueba indiciaria el juez tiene ante sí unos hechos probados a partir de los cuales establece otros hechos, a través de la aplicación de reglas de la experiencia, o principios técnicos o científicos. En otros términos, al ser el indicio una prueba indirecta que construye el juez con apoyo en la lógica, partiendo de la existencia de unos hechos debidamente acreditados en el proceso, tal construcción demanda una exigente labor crítica …” 17.En otras oportunidades indicó:“Ahora bien, la existencia y convergencia de hechos indicadores, los cuales se encuentran debidamente acreditados, entraña una pluralidad simétrica de hechos indicados que corresponden a las conclusiones como producto de las inferencias, a partir de un número igual de hechos probados. Y es que como ya se sabe, el indicio se estructura sobre tres elementos: 1. Un hecho conocido o indicador, 2. Un hecho desconocido, que es el que se pretende demostrar, y 3. Una inferencia lógica a través de la cual, y partiendo del hecho conocido, se logra deducir el hecho que se pretende conocer.“Es el juzgador quien declara la existencia de un indicio, cuando establece un hecho indicador, aplica una o varias reglas de la experiencia e infiere lógicamente otro hecho indicado. Es el juez quien construye el indicio, en cada caso concreto”
Sobre la construcción del indicio y su valoración debemos tener en cuenta lo indicado por el CONSEJO DE ESTADO. SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO, SECCIÓN TERCERA, SUBSECCIÓN A. CONSEJERO PONENTE: CARLOS ALBERTO ZAMBRANO BARRERA, Bogotá, D.C., veintiséis (26) de abril de dos mil diecisiete (2017). Radicación: 54001233100019990076201 (47375)
“.los indicios son medios de prueba indirectos y no representativos -como sí lo son el testimonio y la prueba documental- y no pueden ser observados directamente por el juez, como por ejemplo sucede en la inspección judicial. En la prueba indiciaria el juez tiene ante sí unos hechos probados a partir de los cuales establece otros hechos, a través de la aplicación de reglas de la experiencia, o principios técnicos o científicos. En otros términos, al ser el indicio una prueba indirecta que construye el juez con apoyo en la lógica, partiendo de la existencia de unos hechos debidamente acreditados en el proceso, tal construcción demanda una exigente labor crítica …” 17.En otras oportunidades indicó:“Ahora bien, la existencia y convergencia de hechos indicadores, los cuales se encuentran debidamente acreditados, entraña una pluralidad simétrica de hechos indicados que corresponden a las conclusiones como producto de las inferencias, a partir de un número igual de hechos probados. Y es que como ya se sabe, el indicio se estructura sobre tres elementos: 1. Un hecho conocido o indicador, 2. Un hecho desconocido, que es el que se pretende demostrar, y 3. Una inferencia lógica a través de la cual, y partiendo del hecho conocido, se logra deducir el hecho que se pretende conocer. “Es el juzgador quien declara la existencia de un indicio, cuando establece un hecho indicador, aplica una o varias reglas de la experiencia e infiere lógicamente otro hecho indicado. Es el juez quien construye el indicio, en cada caso concreto”
Esta situación conlleva a una consecuencia que puede llegar a ser nefasta para el profesional de la salud, pues estaremos en el escenario en el cual se puede predicar una responsabilidad médica en contra del profesional de la salud, como lo ha reiteradamente señalado la jurisprudencia. Ejemplo de lo anterior, lo encontramos en el fallo del 22 de marzo de 2024 ya referido líneas arriba, donde se señaló que “ Lo que se traduce en que su análisis resultará de una importancia inusitada a la hora de determinar la responsabilidad investigada, en vista de que si ese registro complejo, que proviene de una de las partes -la eventual responsable-, no se cumple en absoluto, la gravedad de tal omisión conduciría a predicar no sólo similares resultados, en cuanto a la inversión de la carga probatoria, sino fundamentalmente a deducir una mala praxis médica”
Por lo anterior, es conveniente que el talento humano en salud tome conciencia real sobre la importancia de la historia clínica no solo en el contexto asistencial, sino en todas las implicaciones legales que tiene dicho documento y que en sus manos esta tomar el camino mediante el cual puede “fabricar” de manera legal y valida una prueba que puede demostrar su adecuado actuar o por el contrario si decide que la historia clínica sea su peor enemigo.
Hola buenas tardes, Yo soy estudiante en Auxiliar Administrativo en Salud y se que este contenido me ayudara ha reforzar lo visto en mis clases gracias por la información.