El talento humano en salud, cuando ejerce, asume una carga que lo deposita en una disyuntiva irresoluble, pues desde que inicia su proceso de formación, quizá antes, es consciente de la inevitable falibilidad humana que acompaña todo proceso de decisión, pero al mismo tiempo debe entender y lidiar con el hecho de que en un sistema como el de salud, las consecuencias de los errores, o sencillamente algunas consecuencias, son simple y llanamente inaceptables.
¿Cómo se reconcilia lo profesionalmente inevitable con lo humanamente inaceptable?
Tal vez la fórmula que ofrezca una respuesta cercana a la realidad que se acaba de presentar se encuentre en una sentencia consignada en la misma Ley 23 de 1981, que, a sus 43 años de promulgación, ha tenido y tendrá una vigencia atemporal para delimitar el actuar ético del médico en cuanto agente de intereses ajenos.
En reconocimiento de que la medicina es, en esencia, una profesión cumulativa de competencias y habilidades que se adquieren con el propósito de alcanzar objetivos diagnósticos y terapéuticos navegando a través del riesgo inherente, el artículo 15 del Código de Ética Médica señala con acierto “el médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados”
De acuerdo con lo anterior, el juicio de reproche que puede construirse sobre la consecuencia inaceptable que es producto de una condición inevitable no tiene que ver con el hecho de que exista un riesgo, ni aun en el hecho de que el mismo se concrete, lesionando la integridad psicofísica del paciente, tiene que ver con el hecho de que sea producto de una contingencia asociada al acto médico que no tenga justificación de acuerdo con la lex artis.
En ese orden de ideas resulta indispensable adentrarse en la calificación del riesgo para poder determinar cuándo se está en los márgenes del juicio de reproche o cuando a pesar de su existencia y consecuencia el riesgo no justifica señalamiento general o particular del acto médico.
Al respecto el artículo 9 del Decreto 3380 de 1981 señala que “se entiende por riesgos injustificados aquellos a los cuales sea sometido el paciente y que no correspondan a las condiciones clínico-patológicas del mismo.”
Es claro, entonces, que cuando el paciente es sometido a un riesgo asociado a un determinado tratamiento, procedimiento o intervención, y éste no guarda relación con la condición clínico-patológica, el riesgo que de ahí se desprende, y que reconocemos como inescindible al ejercicio de la medicina, se considera injustificado.
De otro lado, el Artículo 7 de la normatividad en cita, precisa que se entiende por exámenes innecesarios o tratamientos injustificados:
a) Los prescritos sin un previo examen general;
b) Los que no correspondan a la situación clínico-patológica del paciente.
Considerando que no hay examen o tratamiento libre de todo riesgo podemos concluir, que, de conformidad con la Ley 23 de 1981, son riesgos injustificados los que no se relacionan con la condición clínica del paciente, o aquellos que se asocian a un procedimiento diagnostico o terapéutico que ha sido prescrito sin un previo examen general, en la medida en que, en una relación altamente dependiente, es probable que si no se hace un previo examen general, el procedimiento o tratamiento que se prescriba no tendrá relación con la condición clínico-patológica del paciente.
Tenemos ahí, dos de los supuestos de hecho que califican el riesgo como injustificado en el marco del ejercicio profesional de la medicina, y aunque se expresan en la ley que regula el ejercicio ético de la profesión y seguirán siendo, por supuesto, válidos para delimitar la discusión, consideramos que no son los únicos supuestos que lo califican, pues la que carga se expresa en la relación médico paciente tiene diferentes matices que deberían ser considerados para determinar si hay o no lugar a elevar un juicio de reproche sobre el actuar del profesional.
En ese sentido consideramos que, en adición a lo antes señalado, son injustificado los riesgos que se desprende de una o algunas condiciones:
- El riesgo que se crea en beneficio de alguien distinto al paciente. Es claro que parte de la justificación que existe sobre el riesgo inherente al ejercicio de la medicina se desprende del hecho de que si hay un riesgo que no puede eliminarse éste se encuentra justificado por el hecho de que su creación beneficia al paciente o es necesario para alcanzar un resultado que se espera que lo beneficie, bien sea este diagnóstico, terapéutico o paliativo.
- El riesgo que se crea sin que exista un beneficio para el paciente. Un riesgo que no tiene una correlación con un beneficio esperado de la intervención o procedimiento se consideraría un riesgo injustificado entre otras razones, porque no permitiría la paciente soportar el juicio de conveniencia sobre la alternativa o alternativas que se le proponen, por lo que, si no hay beneficios o los beneficios han sido falseados por información inexacta o incompleta podríamos estar el contexto de un riesgo creado sin justificación.
- El riesgo cuya creación no ha sido previamente consentida por el paciente. En este punto es claro que si la creación del riesgo, y especialmente su traslación al paciente, no viene precedido de un análisis y la correspondiente exteriorización de la voluntad y preferencias de quien va a ser intervenido, se trata de una creación del riesgo injustificada en la medida en que su creación solo se justifica si el paciente así lo ha consentido.
- El riesgo cuya creación o incremento es producto de la negligencia, impericia o imprudencia del profesional. Es claro que el riesgo, especialmente aquel que se considera inherente a los procedimientos puede no compromete la responsabilidad del profesional en la medida en que el mismo se puede presentar aun en el marco de la correcta ejecución del acto médico, pero dicha consideración está condicionada un acto profesional diligente, prudente y ejecutado con pericia, por tanto, se encuentra por fuera de dicha clasificación el riesgo que es producto de la culpa.
Anestesia simultanea
Algún profesional señaló, con acierto, que la anestesiología es una especialidad médica que se ejercer inmersa en horas de tedio que se ven interrumpidas intempestivamente por segundos de pánico, y razón no le faltaba cuando considero el riesgo casi nunca inminente pero siempre potencial que acompaña el acto anestésico.
En reconocimiento de esa realidad casi anecdótica, la normatividad colombiana ha delimitado explícitamente la carga del anestesiólogo para asegurarse que ningún paciente que hace una dejación consentida del control sobre sí mismo, se vea, en el contexto de esa exteriorización profunda de la confianza, abandonado a la suerte de los designios de un futuro siempre imposible de predecir.
Por ello, en general el artículo 4 del Decreto 97 de 1996 señala “Prohíbese aplicar anestesia y llevar a cabo intervenciones quirúrgicas por parte del mismo médico en forma simultánea, salvo en los casos de urgencia atendidos en instituciones hospitalarias que dispongan de un solo profesional de la medicina” y en particular con respecto a la anestesia simultanea la resolución 3100 de 2019 en el estándar de talento humano para el grupo quirúrgico, indica que el servicio debe contar con “Médico anestesiólogo, quien realizará solo un procedimiento a la vez, estará́ presente durante todo el acto quirúrgico y será́ el responsable del mismo.
Bajo la óptica de estas consideraciones hay que indicar que, sin duda, cuando un anestesiólogo abandona la sala, o se compromete con la realización de varios procedimientos simultáneamente, sin que exista una justificación de fuerza mayor, se está creando un riesgo nuevo asociado a la probabilidad de concreción de un riesgo inherente al acto anestésico sin la disponibilidad inmediata del profesional a cargo para poderlo manejar.
Esa posibilidad es claramente un riesgo injustificado de conformidad con los derroteros que acabamos de señalar, quedando la duda de si ese acto voluntario de abandonar la sala haría imputable la consecuencia a título de culpa o de dolo, pues ciertamente la dejación del paciente es un acto intencional que se ejecuta bajo la conciencia de exponer a su paciente a un riesgo que en condiciones normales no está en la obligación de soportar.
Apelando a las definiciones contenidas en nuestro Código Penal, se entiende por culpa cuando se presenta un resultado típico que es consecuencia de la infracción del deber objetivo de cuidado y habrá dolo cuando el agente actúa con intencionalidad con respecto a la ejecución de un comportamiento que ha sido descrito como delito.
En ese contexto parecería fácil encajar la anestesia simultánea en un comportamiento culposo que puede o no implicar la lesión de la integridad psicofísico del paciente, sin embargo, el artículo 22 del Código Penal, termina por señalar que también será considerada como dolosa “la conducta cuando la realización de la infracción penal ha sido prevista como probable y su no producción se deja librada al azar”
Considerando que la literatura ha consignado unos riesgos inherentes al acto anestésico y usualmente describe una probabilidad de ocurrencia para cada uno de ellos, y que, en ese contexto un anestesiólogo que abandona la sala lo hace con conocimiento de esas probabilidades relativas, y deja librado al azar un resultado, ¿es su comportamiento doloso o culposo?
En reconocimiento de lo anterior parece preciso evocar una sentencia de un conocedor del riesgo como Nassim Nicholas Taleb, que señaló que “no importa la probabilidad de un evento, si sus consecuencias son demasiado costosas para asumirlas” y es cierto, que las consecuencias de abandonar una sala es, en todo contexto, demasiado costosas para asumirlas.