La desigualdad y la inequidad en materia de la salud son condicionantes interrelacionadas en el contexto socioeconómico de países subdesarrollados o en desarrollo, como es el caso de los que conforman Latinoamérica y el Caribe. En estas regiones, según la Organización de las Naciones Unidas (ONU) (1), desde los años noventa se ha presentado el mayor índice de inequidad social, situación paralela a la de más de dos tercios de la población mundial, pues en estos territorios de dominante precariedad, la salud pública tiende a manifestar peores resultados que en sus pares más desarrollados, con inequidades profundamente pronunciadas. La doctora Whitehead —líder de Investigación Política sobre Determinantes Sociales de la Salud, de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2)— las define como desigualdades injustas, evitables y además innecesarias, que están supeditadas por factores de riesgo como: las variaciones biológicas naturales —genética— la edad, el sexo, las conductas personales y los propios estilos de vida.
Estas brechas injustificadas, en la mayoría de los casos, están ligadas a condiciones sociales y económicas que nacen casi por omisión gubernamental, debido a que rara vez las prioridades gubernamentales están encaminadas correctamente a la creación de políticas nacionales que aseguren una protección al derecho digno e igualitario de la salud en las poblaciones más vulnerables; aquellas que enfrentan estilos de vida más arduo y niveles de estrés superiores, lo que se traduce en un incremento del riesgo de enfermar y, así mismo, en una mayor restricción en las maneras de enfrentar una posible patología.
Las desigualdades en los sistemas sanitarios no son una problemática temporal; de hecho, durante los años ochenta y noventa las disparidades fueron objeto de estudio por parte de los gobiernos latinoamericanos, cuyo fin era conocer las causas, hacer seguimiento, explicarlas mediante un sistema de monitoreo y caracterizarlas para gestionar posteriormente estrategias que actuaran sobre estos relativos detonantes. No obstante, según el boletín de la Organización Mundial de la Salud (3), este interés fue derogado por la preocupación sobre la eficiencia y sostenibilidad de los sistemas sanitarios, impulsando políticas de salud únicamente orientadas alrededor de los factores de mejora establecidos por las condiciones de mercado, más que por responder a las necesidades de los pacientes mismos, como debería haber sido.
En Colombia, dichas desigualdades en el sistema de salud son persistentes, así como los aparentes esfuerzos del gobierno para combatirlas. Como muestra de ello, en 1994 se firmó el Decreto de ley 1298 que establece hasta el día de hoy las disposiciones de un régimen subsidiario cuya finalidad es amparar en el Sistema General de Seguridad Social a aquellas personas en condición de vulnerabilidad (desempleo y pobreza) que no puedan pagar una afiliación total o parcial al régimen contributivo. Ahora bien, basados en datos de consulta pública, es válido afirmar que hay una relación directa entre el régimen subsidiado y los índices de mortalidad. Según un estudio publicado por Biomédica, la revista del Instituto Nacional de Salud (4), basado en un informe del Sistema de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila), para el 2015 en el régimen subsidiado los menores de cinco años, tienen 31,74 veces más riesgo de morir por desnutrición que los del régimen contributivo. Además, otros eventos también mostraron profundas desigualdades, como los relacionados con la salud sexual y reproductiva (mortalidad materna, sífilis gestacional y sífilis congénita), las enfermedades infecciosas y las enfermedades transmisibles relacionadas con la pobreza (lepra y tuberculosis).
“Las inequidades en salud se basan en las barreras que impiden que las personas obtengan condiciones de vida favorables y se generan por diferencias en las condiciones sociales y económicas, que influyen en los comportamientos de la población, sus estilos de vida, el riesgo de enfermar y las medidas adoptadas para hacer frente a la enfermedad”
Para ahondar en el tema, y, sobre todo, para ampliar el panorama frente al contexto colombiano, InfoSCARE consultó al doctor Javier Eslava-Smalbach, médico, especialista en anestesiología y vicedecano de Investigación y Extensión de la Universidad Nacional de Colombia, quien manifestó que la situación del país frente a la problemática sanitaria no disyunta por mucho de sus pares regionales; al contrario, es uno de los territorios más inequitativos a escala global, que ocupó para el 2017 la posición número 16 en el coeficiente de Gini (una variable utilizada para medir la desigualdad, en relación a concentración de ingresos vs. territorio), lo que se traduce en desigualdad en materia salud. Estas disparidades se hacen notables al comparar variables ya mencionadas —como la tasa de mortalidad materna, la tasa de desnutrición infantil y la tasa de ETS— entre poblaciones de pueblos recónditos, generalmente pobres, contra urbanizaciones desarrolladas habitadas por la población más pudiente.
Al respecto, según Bernal et al. (5), el sistema de salud de nuestro país se ha caracterizado por no contar con datos públicos completos, ni con registros adecuados y unificados, que permitan obtener información actualizada sobre el estado de salud de la población de forma rápida y sencilla, lo cual ha llevado a la segmentación del mismo y a problemas en el registro de la calidad de la atención. Los investigadores manifiestan que, todos los departamentos en Colombia muestran inequidad: desde las grandes ciudades —como Bogotá y Medellín, cuyos índices, dependiendo el frente desde el que se mire, pueden ser comparables al de una nación primermundista, como Suiza—, hasta Quibdó, un territorio olvidado en el departamento del Chocó. Lo anterior, debido a que somos el único país en el mundo con un sistema de estratificación socioeconómica, modelo de segmentación social que, sin duda, atenúa las diferencias y la percepción de ricos y pobres.
Urge intención política para tratar inequidades y desigualdades
El problema de la persistencia de las inequidades es que están sujetas a la intencionalidad política de tratarlas, según el informe del Instituto Nacional de Salud, Desigualdades sociales en salud, 2020 (6), “el estado de salud y el desarrollo de una población están determinados por la coyuntura, dado que el poder político y el tipo de estrategias macroeconómicas y sociales, así como la extensión y la naturaleza del estado de bienestar, contribuyen a la salud y a las desigualdades incidiendo inevitablemente en el bienestar de la ciudadanía”.
En el caso de Latinoamérica, esta intencionalidad en la mayoría de casos se queda en el papel. De hecho, el doctor Eslava en uno de sus proyectos investigativos denominado “Incorporación de equidad en salud en la investigación sobre implementación: Revisión de los modelos conceptuales” (7), menciona un ejercicio de campo realizado en 2015 en el que se intentó que en un programa de la Organización Mundial de la Salud, ocho naciones participantes incluyeran en sus propuestas de planes de gobierno a las poblaciones vulnerables (desplazadas, desempleadas, analfabetas, campesinas, indígenas, etc.) en relación a la salud pública, con un módico incentivo de 30.000 dólares para quien acreditara el primer puesto en la convocatoria. Sin embargo, después a la entrega del reconocimiento económico y al momento de entregar el proyecto al comité de ética para su implementación, se halló que de la propuesta del plan de gobierno se había excluido las poblaciones vulnerables, objeto mismo de la iniciativa de la convocatoria. En relación se determinó, que la desigualdad social es considerada “la peor pandemia de nuestro tiempo”, por lo que es imperativo estudiarla y actuar sobre la misma, a pesar de tener la falsa creencia de que el sistema ya lo solucionó al tener una cobertura en salud de casi el 100 %, pues acceso igualitario no es lo mismo que equidad, ya que no todos entran al sistema bajo las mismas condiciones determinantes.
«Según la OMS, el sistema de salud está llamado a cumplir un papel activo en la reducción de las inequidades, no solo mediante el acceso equitativo a los servicios de atención (servicios personales), sino también en la planificación y ejecución de los programas de salud pública (servicios no personales)»
Dicha premisa se hizo aún más evidente durante la pandemia por covid-19, ya que la coyuntura agravó el estado social del ciudadano promedio, pues afectó directamente factores no propios de la salud, pero sí determinantes de ella —como las condiciones de vivienda o empleo—, lo que se tradujo en una reducción de la calidad de vida, incidiendo directamente en las desigualdades dentro de las garantías de salud.
De hecho, la pandemia visibilizó las condiciones de pobreza y vulnerabilidad en las que se ya se encontraba la población afiliada al régimen subsidiado, propiciadas por las barreras geográficas y de acceso a los servicios básicos y de salud. Esto, y la falta de experticia del sistema sanitario hizo notorio a través de eventualidades como la escasez de unidades de cuidados intensivos, escasez de ambulancias, incremento de los costos de transporte, medicamentos, exámenes y el agotamiento del oxígeno, situaciones que finalmente afectan la oportunidad de atención y la capacidad resolutiva de sus necesidades, produciendo un círculo vicioso entre mala salud y pobreza.
Si bien es innegable que la cobertura en salud ha mejorado en el territorio nacional, esta sigue siendo insuficiente; lo que queda es preguntarnos si el impacto de la pandemia en nuestro sistema sanitario logrará poner la igualdad y la equidad en salud como una prioridad y un objetivo estratégico de quienes tienen el poder de generar estos cambios en nuestro país.
Referencias
1. ONU. La desigualdad impide el avance social y exacerba las divisiones sociales, pero no es inevitable [internet]. 2020 [citado 2021 sep. 29]. Disponible en: https://news.un.org/es/story/2020/01/1468241
2. Whitehead M. he concepts and principles of equity and health Int J Health Serv. 1992;22(3):429-45.
3. OMS. Seguimiento de la cobertura sanitaria universal: Informe de monitoreo global 2017 [internet]. 2017 [citado citado 2021 sep. 29]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/310924/9789243513553-spa.pdf
4. Hilarión-Gaitán L, Díaz-Jiménez D, Cotes-Cantillo K, Castañeda-Orjuela C. esigualdades en salud según régimen de afiliación y eventos notificados al Sistema de Vigilancia (Sivigila) en Colombia, 2015. Biomedica. 2019;39(4):737-47.
5. Bernal O, Forero JC, Villamil Mdel P, Pino R. Data availability and morbidity profile in Colombia. Rev Panam Salud Publica. 2012 Mar; 31(3):181-7.
6. CEPAL. Equidad, desarrollo y ciudadanía [internet]. S. f. [citado citado 2021 sep. 29]. Disponible en: https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/2686/2/S2006536_es.pdf
7. Eslava-Schmalbach J, Garzón-Orjuela N, Elias V, Reveiz L. Incorporación de equidad en salud en la investigación sobre implementación: revisión de los modelos conceptuales. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:e126. doi: 10.26633/RPSP.2017.126
8. Vega J, Solar O, Irwin A. Equidad y determinantes sociales de la salud: conceptos básicos, mecanismos de producción y alternativas para la acción. Washington D.C.: OPS; 2010.
