Este relato, concebido con fines estrictamente pedagógicos, reconstruye un caso simulado con una situación completamente ficticia inspirada en experiencias históricas del Fepasde. Ninguna persona, institución o suceso corresponde a la realidad. Su propósito consiste en promover reflexiones profundas sobre la seguridad asistencial en el acto anestésico.
Ana, una paciente de 25 años sin antecedentes de importancia, ingresó a un centro asistencial ambulatorio con la expectativa de someterse a un procedimiento programado que requería anestesia general. La valoración preoperatoria la clasificó como paciente ASA I y no registraba antecedentes importantes. La valoración previa no fue registrada en la historia clínica.
Una vez completada la preparación inicial, el procedimiento comenzó a primera hora y avanzó sin sobresaltos durante su fase inicial. Sin embargo, en el transcurso de la intervención ocurrió un evento crítico que modificó por completo la evolución clínica. La monitorización dejó de registrar la oximetría y la capnografía, se observó ausencia de movimientos respiratorios y apareció una bradicardia severa. El especialista en anestesiología emprendió maniobras de reanimación, administró los medicamentos requeridos y, después de varios minutos de esfuerzos, la paciente recuperó la saturación y el ritmo sinusal. Pese a este logro, persistía un riesgo elevado de deterioro, por lo que se mantuvo la vía aérea asegurada mientras se gestionaba la remisión a un centro de mayor complejidad.
Transcurrido un periodo breve de aparente estabilidad ocurrió el hecho que marcaría el desenlace del caso. El especialista en anestesiología decidió ausentarse de la vigilancia de la paciente a pesar de la complicación presentada y condición clínica de la paciente, dejó a la paciente monitorizada, bajo la vigilancia de un residente de primer año de anestesiología y en espera de la remisión, mientras el cirujano finalizaba el procedimiento.
Ningún miembro del equipo quirúrgico hizo alguna manifestación para evitar que la paciente no contara con la vigilancia del anestesiólogo. Durante esta ausencia se presentó un nuevo episodio de bradicardia y paro cardio respiratorio, el cual fue atendido por el residente, sin lograr estabilizar a la paciente, quien falleció después de las maniobras de reanimación.
Esa ausencia, producida en el momento de mayor vulnerabilidad, constituyó el punto de inflexión que alteró irreversiblemente el curso de los acontecimientos.
El análisis posterior reveló que el evento crítico inicial no fue el único factor decisivo. La decisión del especialista en anestesiología de abandonar la sala de cirugía inmediatamente después de una reanimación, la vigilancia delegada a personal no especialista y la demora en la remisión, conformaron una cadena de fallas que selló el desenlace fatal.
Tipo de evento
El caso corresponde a un evento adverso prevenible derivado de la interrupción injustificada de la supervisión clínica tras una complicación anestésica mayor.
Factores contribuyentes
- Tarea y tecnología: registros clínicos deficientes, monitorización interrumpida en momentos críticos, falta de protocolos claros de supervisión post complicación.
- Individuo/profesional: anestesiólogo no siguió protocolos, decidió abandonar al paciente a pesar de la complicación y de la condición clínica.
- Equipo de trabajo: el personal a cargo no tenía competencias para vigilar a un paciente intubado y post reanimado; faltó comunicación y barreras para impedir la decisión del anestesiólogo.
- Ambiente: procedimiento electivo y programado, lo cual hacía aún menos justificable el riesgo asumido.
Barreras fallidas
- Falta de supervisión continua de un paciente intubado post reanimación.
- No activación temprana de traslado a institución de mayor complejidad inmediatamente después del paro cardíaco.
Sistema implicado
- Anestesiología: manejo inadecuado post reanimación.
- Comunicación: deficiente entre equipo quirúrgico
- Remisión: retraso en la gestión del traslado a centro hospitalario
El manejo posterior a la reanimación resultó insuficiente. La comunicación entre los profesionales fue limitada. La institución no respondió con la celeridad requerida en materia de traslado asistencial.
Resultado de la actuación
Para el paciente: Fallecimiento
Para la familia: dolor profundo, duelo complejo y percepción de abandono y negligencia médica.
Para la institución y profesionales: riesgo de investigaciones y sanciones legales y éticas, pérdida de confianza institucional y daño reputacional.
Dilemas planteados
¿Es ético abandonar a un paciente crítico bajo la supervisión de personal no idóneo?
¿Cómo garantizar que siempre exista un protocolo estricto de vigilancia anestésica y post anestésica?
Enseñanzas del caso
- Nunca debe dejarse solo a un paciente bajo anestesia o recién reanimado: la presencia continua del anestesiólogo es un deber ético y profesional. La vigilancia continua muestra diligencia del anestesiólogo
- El correcto diligenciamiento de la historia clínica y monitorización continua son fundamentales para detectar y actuar ante signos tempranos de deterioro.
- La comunicación interdisciplinaria efectiva y las acciones del equipo quirúrgico, puede convertirse en una barrera: el cirujano pudo haber impedido que el anestesiólogo abandonara el quirófano.
- La activación temprana de protocolos de remisión es esencial tras un evento crítico.
Acciones de mejora
- Capacitación a equipos interdisciplinarios sobre límites de competencia y responsabilidad: un cirujano o residente no puede reemplazar al anestesiólogo en sus responsabilidades.
- Establecer checklists y tiempos máximos de remisión tras un paro intraoperatorio en entornos ambulatorios.
- Dejar registros en la historia del momento de la solicitud de la remisión hasta cuando sea efectiva para demostrar la actuación diligente del equipo asistencial.
Lecciones clínicas y jurídicas centrales
- Continuidad asistencial obligatoria: ningún paciente bajo anestesia puede quedar sin la supervisión directa del anestesiólogo.
- Historia clínica y monitorización completa: los registros deben ser veraces, cronológicos y reflejar la evolución real; lo que no se consigna no protege legalmente, aunque se puede probar por otros medios, resulta complejo por el volumen de pacientes, recuerdos vagos de los casos por parte del equipo de salud, entre otros, por eso, la mejor evidencia siempre será la historia clínica.
- Remisión oportuna y protocolizada: tras un evento crítico intraoperatorio, debe activarse de inmediato la ruta de traslado a un centro de mayor complejidad y dejarse el registro correspondiente en historia clínica.
- Compromiso ético y profesional: abandonar al paciente contradice el principio de no maleficencia y la Ley 23 de 1981 de Ética Médica.
- Implicaciones jurídicas: la omisión configura responsabilidad disciplinaria, civil y eventualmente penal, al vulnerar el deber de cuidado y los derechos de los pacientes. Puede ser considerado un acto no solo negligente sino intencional, por el conocimiento de las consecuencias que puede llegar a tener este tipo de actuaciones. Puede existir condena económica a indemnizar perjuicios, sanciones éticas desde la amonestación hasta la suspensión en el ejercicio profesional e incluso sanciones penales consistentes en privaciones de la libertad.
A los ojos de un experto: por la Dra. Fanny Esther Bastidas Broner
¿Qué señales de alerta estaban presentes?
El hecho de realizar un procedimiento bajo anestesia general, con una complicación y el posterior abandono de la paciente, es una práctica insegura, dado que el personal a cargo de la misma no era especialista y no reunía las condiciones necesarias para la atención de otro tipo de complicaciones y no cuenta con los recursos necesarios para el manejo de eventuales complicaciones, como sucedió en este caso.
¿Qué se podría haber hecho diferente?
El anestesiólogo nunca debió abandonar al paciente después del evento crítico presentado, ni delegar a personal en proceso de formación y sin supervisión directa y permanente el cuidado del paciente.
¿Cómo se sintieron los miembros del equipo involucrados?
El personal del equipo quirúrgico le manifestó al anestesiólogo la recriminación por su actuación al abandonar al paciente, porque podía involucrarlos jurídicamente, y le señalaban que fue un acto unilateral de él como especialista.
El anestesiólogo presentó una gran afectación emocional por los hechos sucedidos, el fallecimiento de la paciente y la recriminación de sus colegas y del equipo quirúrgico lo llevó a dejar su ejercicio profesional, dedicarse a otras actividades para lograr el sustento de su familia y requirió apoyo psicológico.
El residente de primer año, suspendió el programa y está reconsiderando realizar otra especialidad.
¿Cuál fue la respuesta institucional?
La institución señaló que cuenta con el personal idóneo y que fue un acto exclusivamente atribuible al anestesiólogo, quien es el único que debe asumir la responsabilidad
Lecciones aprendidas
- Abandonar al paciente viola los principios básicos de seguridad.
- El anestesiólogo tiene la obligación de garantizar la continuidad del cuidado anestésico hasta la recuperación del paciente o trasferirlo a personal calificado.
- La delegación debe ser responsable, proporcional al nivel de competencia, bajo supervisión directa y permanente y nunca comprometer la seguridad.
- Priorizar la seguridad del paciente sobre cualquier asunto personal o administrativo.
- La comunicación efectiva y la trasmisión estructurada de la información son esenciales para la continuidad del cuidado.
Plan de mejora
| Nivel | Acciones |
| Anestesiólogo – Residentes | Formación en seguridad y ética entrenamiento en manejo de crisis y compromiso documentado de prácticas seguras. |
| Institucional | Revisión de habilitación protocolos de manejo, convenio formal de referencia y trasporte médico. |
| Gremial | Promover la importancia de administrar anestesia bajo los estándares legales exigidos. |